Появление мелких папиллярных образований на слизистой преддверия влагалища и внутренней поверхности малых половых губ представляет собой достаточно частую ситуацию, с которой врач-уролог, врач-гинеколог или дерматовенеролог могут столкнуться в своей рутинной клинической практике [1, 2]. Несмотря на кажущуюся «невинность» таких изменений, данная проблема требует аккуратной оценки как в отношении правильной диагностики, так и в отношении выбора тактики ведения и информирования пациентки [3, 4].
Термин vestibular papillomatosis был предложен для описания мелких папиллярных образований в преддверии влагалища, имеющих клиническое сходство с кондиломами, но отличающихся морфологией и гистологической структурой [4]. Современные исследования убедительно показывают, что папилломатоз вульвы представляет собой вариант нормы, а не инфекционное поражение [2, 3, 5], однако может проявляться беспокоящими пациентку симптомами, описываемыми ею как «жалобы на цистит». Это еще раз подтверждает острую необходимость осмотра такой пациентки на кресле для исключения, в том числе и данного заболевания.
О.Ю. Нестерова, к.м.н., врач-уролог, старший научный сотрудник отдела урологии и андрологии Университетской клиники МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, старший преподаватель кафедры урологии и андрологии МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова
Распространенность папилломатоза вульвы значительно варьирует от 1% до 33% в зависимости от выборки, этнических особенностей, применяемых диагностических критериев и опыта специалиста [1, 6]. В последние годы отмечается рост числа диагностированных случаев, что связывают не с увеличением заболеваемости, а с улучшением визуальной диагностики и осведомленности специалистов. Считается, что папилломатоз вульвы преобладает у женщин репродуктивного возраста, что, вероятнее всего, отражает гормональные особенности организма [1, 2, 7].
Патогенез папилломатоза вульвы остается крайне дискутабельным вопросом. Долгое время предполагалось участие вируса папилломы человека (ВПЧ), однако многочисленные исследования с применением современных методов молекулярно-генетической диагностики и иммуногистохимии не подтвердили данные предположения. В подавляющем большинстве случаев папилломатоза вульвы тестирование на ВПЧ является отрицательным [7, 8]. Так, еще в 1990 г. в работе M. Moyal-Barracco и др. было установлено, что ВПЧ при папилломатозе вульвы встречается только в 6,9% случаев, в то время как при кондиломах вульвы – в 96% случаев, что тем самым убедило авторов в отсутствии связи папилломатоза с вирусной инфекцией [9].
Гистологически папилломатоз вульвы характеризуется умеренной папилломатозной гиперплазией, отсутствием койлоцитов и диспластических изменений. Эпителий многослойный плоский неороговевающий, базальная мембрана сохранена, митотическая активность минимальная. В собственной пластинке может отмечаться легкий лимфоцитарный инфильтрат. Эти данные позволяют рассматривать папилломатоз вульвы как вариант нормальной морфологии слизистой преддверия влагалища [8, 10]. Среди возможных предрасполагающих факторов к развитию папилломатоза вульвы рассматриваются анатомические и гормональные особенности строения преддверия влагалища, механическое раздражение (фрикция, эпиляция, тесное белье), повышенная влажность и мацерация, индивидуальная гиперреактивность эпителия к локальной стимуляции [7, 11].
Папилломатоз вульвы, как правило, протекает бессимптомно. Женщины редко предъявляют жалобы, а образование обнаруживается случайно при профилактическом осмотре. Иногда пациентки отмечают легкий зуд, чувство шероховатости, незначительный дискомфорт во время полового акта или при ношении тесного белья [12].
Рис. 1. Выраженный папилломатоз
наружных половых органов
и уретры
Если папиллярные разрастания затрагивают область наружного отверстия уретры или просвет уретры, клиника меняется: появляются расстройства мочеиспускания (частые позывы, слабая струя и др.), может отмечаться макрогематурия, в редких случаях – острая задержка мочеиспускания [12, 13].
При осмотре пациентки на кресле выявляются множественные мелкие, мягкие, полупрозрачные или розовые папулы диаметром 1–2 мм, равномерно и симметрично расположенные по внутренней поверхности малых половых губ или по ободку преддверия влагалища. Поверхность гладкая, вершины заостренные или куполообразные. Характерна симметричность и раздельность оснований сосочков – признаки, отличающие папилломатоз вульвы от кондилом [1, 2, 14]. Последние ассоциированы с ВПЧ и требуют лечения.
Вульвоскопия является базовым методом визуализации при обследовании пациенток с подозрением на папилломатоз. При увеличении (обычно ×10–16) удается детально оценить топографию, морфологию и симметричность сосочковых структур. Для папилломатоза вульвы характерно наличие множественных, равномерно распределенных, пальцевидных сосочков с отдельными основаниями и гладкой поверхностью, лишенной участков гиперкератоза [2, 4]. В отличие от остроконечных кондилом, сосудистый рисунок при вульвоскопии сохраняет регулярность и симметрию, а применение 5% раствора уксусной кислоты не вызывает ацетобелого эффекта.
Ацетобелый эффект при реакции с уксусной кислотой заключается в следующем. При нанесении 5% раствора уксусной кислоты слизистая, пораженная кондиломами, становится белесоватой (ацетобелый эффект) вследствие денатурации белков в вирус-инфицированных клетках и нарушения барьерной функции эпителия. Для папилломатоза вульвы ацетобелый эффект отсутствует, слизистая сохраняет розовый оттенок, что подтверждает отсутствие вирусной трансформации. Этот простой тест остается одним из надежных дифференциальных признаков при осмотре. Вульвоскопия позволяет не только подтвердить доброкачественный характер изменений, но и документировать их для динамического наблюдения, что особенно важно при сомнительных или смешанных формах поражений слизистой [2, 4].
Дерматоскопия в последние годы рассматривается как важный неинвазивный инструмент для дифференциации папилломатозных и вирусных поражений вульвы. Этот метод позволяет визуализировать микроархитектонику сосочков, сосудистые структуры и особенности поверхности слизистой [15]. Использование дерматоскопии особенно ценно в амбулаторной практике, где она позволяет снизить количество ненужных биопсий и деструктивных вмешательств, подтверждая анатомическую природу выявленных структур. Тем не менее, для выполнения данной процедуры необходимо привлечение врача-дерматовенеролога [15].
Гистологическое исследование слизистой оболочки остается «золотым стандартом» подтверждения диагноза при клинических сомнениях. Биопсия показана в случаях, когда поражение имеет атипичный вид: одностороннюю локализацию, несимметричное распределение, кровоточивость, изъязвление или быстрое увеличение размеров [3, 16].
Определение ДНК ВПЧ может применяться как дополнительный метод для дифференциальной диагностики папилломатоза вульвы и вирус-индуцированных поражений. При типичной клинической и вульвоскопической картине папилломатоза выполнение ВПЧ-теста не является обязательным. В большинстве исследований, посвященных этому вопросу, частота выявления ВПЧ при папилломатозе вульвы не превышает 10%, тогда как при кондиломах она достигает 95% [8, 9]. Выявление вирусных последовательностей у части пациенток с папилломатозом вульвы рассматривается как случайная находка латентной инфекции, не имеющей клинического значения. Вирусологическое исследование показано при сомнительной морфологии, сочетанных поражениях шейки матки или положительных цитологических результатах [8, 9]. Правильная интерпретация результатов ВПЧ-теста предотвращает гипердиагностику и ненужное назначение противовирусной терапии [2].
При сочетанном поражении влагалищной и цервикальной слизистой пациентам может потребоваться выполнение кольпоскопии у врача акушера-гинеколога [17]. В отдельных случаях, особенно при наличии жалоб на зуд, жжение или выделения, проводится микроскопическое исследование отделяемого преддверия влагалища для исключения воспалительных и инфекционных процессов, которые могут сопровождать или маскировать папилломатоз вульвы.
В экспериментальных и исследовательских целях могут применяться неинвазивные методы визуализации слизистой – оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная микроскопия [18]. Эти технологии позволяют оценить толщину эпителия, структуру сосочкового слоя и состояние подлежащей стромы без биопсии.
Правильное разграничение между доброкачественным анатомическим вариантом слизистой, которым является папилломатоз вульвы, и вирусным поражением, то есть остроконечными кондиломами, имеет принципиальное значение, поскольку определяет тактику ведения и психологическое восприятие заболевания пациенткой [19]. Несмотря на внешнее сходство, оба состояния отличаются по морфологии, топографии, сосудистому рисунку, реакции на уксусную пробу, вирусологическому статусу и гистологической структуре [19].
Диагностические критерии папилломатоза вульвы и остроконечных кондилом:
При типичной картине папилломатоза вульвы лечение не требуется. Основная задача врача в такой ситуации – это правильная диагностика и разъяснение пациентке доброкачественного характера изменений. Обследование ограничивается осмотром и при необходимости – тестом на ВПЧ [2, 3].
В случае симптоматического течения пациенткам могут назначаться как общие мероприятия (избегать травматизации, соблюдать деликатную интимную гигиену, исключить агрессивные местные препараты, такие как антисептики, кислоты). При наличии жжения и дискомфорта в промежности возможна кратковременная местная терапия в виде применения гелей с гиалуроновой кислотой, эмолентов [20, 21].
В редких случаях могут потребоваться деструктивные процедуры [12].
Как было сказано выше, папилломатоз вульвы может распространяться и на наружное отверстие уретры, вызывая ряд симптомов, характерных для заболеваний нижних мочевыводящих путей. В результате пациентка приходит с жалобами на «цистит», описывая не характерные для классического цистита жалобы. В результате при осмотре пациентки на кресле врач-уролог может обнаружить папиллярные разрастания на слизистой преддверия влагалища, а при правильно выполненном осмотре подтвердить связь папилломатоза с имеющимися симптомами. Ниже приводится пример такой пациентки из собственной клинической практики.
Пациентка С., 52 года (обратилась в декабре 2023 года).
Жалобы: на жжение, ощущение «чесотки» во влагалище.
Рис. 2. Исследование отделяемого влагалища на наличие различных вирусов // Pharmaceutics. Switzerland, 2024. Vol. 16, № 11.
папилломы человека
Анамнез: В мае 2019 г. отметила появление резкой тянущей боли внизу живота, резкие позывы на мочеиспускание. Также в мае 2019 г. появилось жжение в нижних отделах живота, в промежности. Трижды выполнялась цистоскопия, при которой обращали внимание на участок налета в области мочепузырного треугольника, в 2023 г. выполнялась биопсия из области данного участка, по результатам которой – очаговая плоскоклеточная метаплазия. В последующем выполнялись инстилляции препаратами гиалуроновой кислоты, однако без эффекта. В общем анализе мочи пациентки регулярно отмечалась эритроцитурия от 30 до 300 в поле зрения, без лейкоцитов. Бактериологические анализы мочи – роста микрофлоры не обнаруживается, однократно был выявлен Enterococcus faecalis 10³. 18.11.2023 – повторное обострение по типу «чесотки», жжения в промежности, которое сохраняется и на момент обращения с тенденцией к ухудшению. Жжение локализуется преимущественно в левых отделах промежности, с 2019 г. появляется 2 раза в год – весной и осенью, когда обострений нет, жалобы притупляются, однако дискомфорт сохраняется. Вышеуказанные жалобы с мочеиспусканием не связаны.
Анамнез жизни: Операции: в 17 лет – аппендэктомия, в 2019 году – удаление левой молочной железы, экстирпация матки с придатками, удаление шейки матки (рак молочной железы). Аллергия – на флукостат (проявляется крапивницей). Постоянно принимает анастрозол.
Объективный осмотр на кресле: на правой и левой половых губах с внутренней стороны отмечаются множественные полипозные образования по типу «бахромы», также переходящие на уретру. На левой половой губе ниже «бахромы» также определяются пузырьковые высыпания и покраснение в этой области. При пальпации полипозных образований в области уретры и левой половой губы – ощущение по типу «чесотки», которое узнается пациенткой как беспокоящий ее зуд. Шейка мочевого пузыря – безболезненная. Пальпация мышц тазового дна – без особенностей.
Дополнительно пациентке был назначен анализ на ВПЧ, который не выявил персистенции вируса. Пациентка была направлена к дерматовенерологу, было выполнено лазерное удаление папиллом в области малых половых губ и уретры. В послеоперационном периоде жалоб, с которыми первоначально обратилась пациентка, не отмечалось. В настоящий момент ремиссия на протяжении 2-х лет.
Таким образом, папилломатоз вульвы – это доброкачественное, неинфекционное патологическое состояние, отражающее индивидуальные анатомические особенности слизистой преддверия влагалища. Его дифференциальная диагностика с кондиломами имеет решающее значение. Повышение информированности врачей-урологов и гинекологов позволит снизить количество ненужных вмешательств и тревожных обращений пациенток, сохраняя при этом высокий уровень доверия к специалисту.
Комментарии