Коган М.И., Митусов В.В., Аметов Р.Э.

Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ

Cтатистика, связанная со стриктурной болезнью уретры, демонстрирует в последние 5-10 лет существенный рост распространения протяженных и многофокусных стриктур уретры (СУ) у мужчин, требующих сложных уретропластик [1].

Данное обстоятельство, на наш взгляд, связано со следующими причинами. Прежде всего, это рост случаев механической травмы таза, промежности, полового члена у мужчин, сопровождающейся повреждением мочеиспускательного канала [2]. Бурное развитие эндоурологии в виде трансуретральных эндоурологических методик для диагностики и лечения большинства урологических заболеваний [3] привело, к сожалению, к увеличению числа интраоперационных травм и развития инфекции в уретре. Многие открытые оперативные вмешательства, требующие длительной катетеризации, также являются источником стриктурной болезни. Существенными «поставщиками» СУ являются многоразовые внутренние оптические уретротомии [4, 5, 6, 7, 8] и пролонгированные многосуточные катетеризации уретры при тяжелых состояниях пациентов, находящихся в палатах интенсивной терапии и реанимационных отделениях с формированием «посткатетерных» стриктур [9]. Еще одной из причин роста количества стриктур уретры у мужчин является резистентность микробов к антибактериальной терапии, которая приводит к тому, что острые уретриты трансформируются в хронические вялотекущие формы с исходом в стриктурную болезнь [10].

Зачастую при лечении протяженных и многофокусных СУ требуется проводить последовательно многоэтапные операции, выбирать нестандартные подходы и оригинальную операционную технику [11]. Тактика хирургии подобных состояний до сих пор не имеет единых стандартов и очень разнообразна в специализированных по хирургии уретры центрах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящей работе приведены материалы по лечению больных с протяженными стриктурами уретры длиной не менее 5 см, хотя хорошо известно, что протяженным считается поражение уретры более 2 см. В группу с многофокусными стриктурами уретры включены пациенты с более чем 1 фокусом поражения, занимающими один или несколько отделов мочеиспускательного канала где между фокусами поражения имелась здоровая уретральная ткань. Исследование основано на результатах лечения 106 пациентов многофокусными и протяженными стриктурами уретры с 2003 по 2012 гг. в возрасте 18-87 лет (таблица 1).

Таблица 1. Возраст больных

Установлено, что протяженные поражения уретры чаще встречаются у больных 41-50 лет, а многофокусные – в возрасте 51-60 лет. Наибольшую этиологическую роль в развитии протяженных и многофокусных СУ играет ее первичное воспаление (гонорея и другие инфекции) (таблица 2).

Таблица 2. Этиология стриктурной болезни

Локализация, число и протяженность стриктур уретры были верифицированы стандартными рентгенологическими методиками исследования (восходящая и микционная уретроцистография), а также бужированием уретры и уретроскопией (таблица 3).

Таблица 3. Локализация и протяженность поражения уретры

У 35 пациентов (33,0%) протяженность стриктуры составила 5-8 см, у 29 больных (27,4%) – 8-11 см, а у 15 пациентов (14,1%) – более 11 см.

У 27 больных (25,5%) имела место стриктурная болезнь с многофокусным поражением уретры: 2 фокуса поражения – 18 случаев; 3 фокуса – 7 случаев; 4 фокуса – 2 случая.

Только в 39,6% случаев (42 больных) стриктуры локализовались в одном отделе уретры (пенильном или бульбозном), а у 60,4% пациентов стриктурное поражение мочеиспускательного канала диагностированы в нескольких отделах, у 7 пациентов было верифицировано тотальное поражение уретры.

Характер деривации мочи на момент поступления пациентов в клинику представлен в таблице 4.

Таблица 4. Характер деривации мочи

До поступления в клинику 87 мужчин (82,1%) оперированы в других лечебных учреждениях (таблица 5). Перенесенная ранее и оказавшаяся неэффективной хирургия в количестве 168 оперативных вмешательств, привела к более тяжелой форме стриктурной болезни, что в последующем потребовало выполнения наиболее сложных реконструктивных операций.

Таблица 5. Хирургические операции (n=168)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все больные оперированы, результаты их хирургического лечения оценены в двух группах: 1-я (n=79) с протяженными стриктурами уретры и 2-я (n=27) с многофокусными. Характер хирургии с учетом возраста пациентов и стриктурного поражения уретры носил как радикальный, так и паллиативный характер, причем радикальное излечение больных зачастую выполнялось в несколько этапов (таблица 6).

Таблица 6. Хирургическое лечение больных с протяженными и многофокусными стриктурами уретры

Из 79 пациентов с протяженными стриктурами уретры одноэтапное восстановление проходимости мочеиспускательного канала выполнено в 50,6% случаев (n=40), а у больных с многофокусным поражением в 51,9% (14 случаев из 27). Следует пояснить, что у пациентов из группы с многофокусными поражениями одноэтапное восстановление осуществлялось только в случаях, где имелось два фокуса поражения: при локализации проксимального фокуса в перепончатой или бульбозной уретре, по протяжению позволявшего выполнить резекцию этого отдела с концевым анастомозом и локализации второго фокуса более чем на 4-5 см дистальнее выполненной резекции, где выполняли уретропластику второго фокуса. Одномоментные операции выполняли при сочетании меатостеноза и поражения в других отделах спонгиозной уретры. Характер операций для пациентов обеих групп при одномоментном лечении представлен в таблице 7. Многоэтапная восстановительная хирургия выполнена 32 (40,5%) больным с протяженными стриктурами и 11 (40,7%) пациентам с многофокусным поражением уретры.

Таблица 7. Характер хирургии при одномоментном лечении больных

Характер многоэтапного лечения определяли:

• отсутствие информации о состоянии проходимости пенильной и бульбозной уретры из-за ее полной облитерации, что требовало интраоперационной диагностики – уретротомия до достижения полноценного просвета уретры и выбора тактики лечения;
• протяженность и число фокусов, расстояние между ними;
• инфекционно-воспалительные изменения в уретре и парауретральных тканях, наличие свищей, мочевых затеков и т.д.;
• недостаточное количество пластического материала;
• подготовительные этапы уретропластики (пересадка тканевых трансплантатов к зоне последующей уретропластики).

Варианты оперативного лечения пациентов при многоэтапном лечении представлены в таблице 8.

Таблица 8. Варианты оперативного лечения

Максимальное количество этапов уретропластики в обеих группах составило 5. Проходимость уретры в 2 этапа восстановлена в 1 группе 23 больным (29,1%), во 2 группе – 5 пациентам (18,5%); в 3 этапа в 1 группе – 6 пациентам (7,6%), во 2-й – 4 больным (14,8%); за 4 этапа излечен в 1 группе 1 больной (2,2%), во 2-й – 1 пациент; 5 этапов лечения – 2 человека в 1 группе и 1 человек во 2 группе. Таким образом, усредненное число вмешательств, для пациентов 1 группы составило – 2,4 этапа, а для 2 группы – 2,8 этапа.

Восстановление уретры и самостоятельного нормального мочеиспускания достигнуто в 97 наблюдениях (91,5%), у 9 больных (8,5%) мочеиспускание восстановлено через уретроперинеостому..

ВЫВОДЫ

Как показал клинико-статистический анализ, протяженные поражения уретры чаще встречаются в возрасте 41-50 лет, а многофокусные – в 5160 лет.

Преобладающим этиологическим фактором возникновения протяженных стриктур уретры у больных в 51,9% случаев является первичное воспаление, а у пациентов с многофокусными поражениями – механическая травма (40,7%).

В 60,4% случаев стриктурное поражение занимает несколько отделов уретры и только в 39,6% случаев стриктуры локализуются в одном отделе уретры (пенильном или бульбозном).

В 50,6% случаев протяженных и в 51,9% случаев многофокусных стриктур удается восстановить проходимость уретры одномоментно с хорошим результатом.

Многоэтапная (2-3 этапа) и индивидуальная хирургия потребовалась практически 50% пациентов страдающих данной патологией. При многоэтапной хирургии в среднем для излечения пациентов с протяженным дефектом уретры необходимо 2,4 этапа, а с многофокусным – 2,8 этапов лечения.

Самостоятельное нормальное мочеиспускание в ранние сроки наблюдения восстановлено у 91,5% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mangera A., Patterson J.M., Chapple C.R. A systematic Review of Graft Augmentation Urethroplasty Techniques for the Treatment of Anterior Urethral Strictures // Eur Urol. – 2011. – №59. – P. 797-814.

2. Македонская Т. П., Пахомова Г.В., Лоран О.Б. Закрытая травма уретры в сочетании с переломами костей таза: различные подходы к лечению и результаты их практического применения. // Анналы хирургии. – 2009. – №4. – С. 61.

3. Мартов А.Г., Фахрединов Г.А., Максимов В.А. и соавт. Осложнения и неудачи трансуретральных операций на мочеиспускательном канале // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2011. – №11. – Url.: http://vestnik.rncrr.ru/ vestnik/v11/papers/martov_v11.htm (дата обращения 12.03.13).

4. Коган М.И., Митусов В.В., Красулин В.В. и соавт. Внутренняя оптическая уретротомия при стриктурной болезни уретры усложняет последующую реконструктивную операцию // Урология. – 2012. – №3. – С. 27-30.

5. Лоран О.Б., Велиев Е.И. Открытая хирургическая техника в лечении стриктур уретры // Материалы пленума правления РОУ. Достижения в лечении заболевания верхних мочевых путей и стриктуры уретры. – Екатеринбург, 2006. – С. 281-287.

6. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.А. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры // Урология. – 2007. – №5. – С. 27-33.

7. Santuci R., Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported // J Urol. – Baltimore, 2010. – №183. – P. 1859.

8. Wessels H. Cost-effective approach to short bulbar urethral strictures supports single internal urethrotomy before urethroplasty // J Urol. – Baltimore, 2009. – №181. – P. 954.

9. Тенке П., Ковач Б., Бьерклунд Т.Е. и соавт. Европейско-азиатские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, и по профилактике катетер-ассоцированных инфекций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т.10, №3. – С. 201-216.

10. Сидоренко С.В. Тенденции в распространении антибиотико-резистентности среди грамположительных микроорганизмов и перспективы ее преодоления // Клиническая фармакология и терапия. – 2006. – Т.15, №2. – С. 7-13.

11. Коган М. И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. – М.: Практическая медицина, 2010. – 144 с.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №1/2013 стр. 47-53