С.В. Котов^1,2, А.А. Неменов^1,3, Р.А. Перов^1,3
1 ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
² ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ», Москва
³ ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ»,  Москва

Отличительной чертой течения эмфизематозного пиелонефрита является высокий уровень летальности, который колеблется от 40 до 90% как в зарубежных, так и в отечественных исследованиях. С течением времени, подходы к лечению эволюционировали, произошел переход от агрессивных оперативных вмешательств к консервативным методам, заключающихся в дренировании и лекарственном лечении.

Пациент Ш., 70 лет госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» в экстренном порядке с диагнозом «острый пиелонефрит единственной левой почки». В возрасте 50 лет, во время прохождения диспансеризации, по данным УЗИ диагностирована сморщенная правая почка, левая – без особенностей (показатели азотистого баланса – в пределах нормы). Пациент перенес инфаркт миокарда, выполнялась коронароангиография со стентированием. Длительное время страдает сахарным диабетом, в возрасте 61 года переведен на инсулинотерапию. Наблюдается у врача-нефролога в связи с ХБП 3а. Дебютом заболевания можно считать появление чувства тошноты и многократной рвоты, снижение артериального давления; госпитализирован в стационар спустя 5 суток от начала заболевания в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в связи с нестабильной гемодинамикой и гипергликемией (декомпенсация сахарного диабета, неэффективность проводимой ранее гипогликемической терапии). В условиях стационара пациенту проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование. По данным лабораторных анализов: лейкоциты – 10,9× 109 /л; С-реактивный белок – 181,5 мг/л; прокальцитонин – 9,14 нг/мл; лактат – 3,6 мМоль/л; мочевина – 18,6 мМоль/л; креатинин – 325,4 мкмоль/л; в клиническом анализе мочи лейкоциты – 500 кол/мкл, глюкоза – 10 мМоль/л, белок – 2 г/л. По данным УЗИ – правая почка не дифференцируется от окружающих тканей, левая – чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена, кортико-медуллярная дифференция нечеткая. По данным мультиспиральной компъютерной томографии МКСТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием – эмфизематозный пиелонефрит единственной функционирующей левой почки II степени по классификации Huang & Tseng (скопление газа в ЧЛС слева и по ходу мочеточника, а также в паренхиме почки). В бактериологическом  анализе мочи был получен рост патогенной микрофлоры (Escherichia coli 107 КОЕ/мл). Учитывая факт, что пациент находится на двойной антитромбоцитарной терапии, коморбидный статус и единственную функционирующую почку, в сложившейся ситуации было принято решение в пользу двойного дренирования почки и проведения антибактериальной терапии. Выполнена установка двухпетлевого полиуретанового мочеточникового стента 7 F и установка нефростомического дренажа 10 F. Проводилась комбинированная антибактериальная терапия: Имипенем+Циластатин 500+500 мг (1 фл. х 4 раза в сутки) и Линезолид 2 мг/мл фл. 300 мл (по 2 фл. х 2 раза в сутки); гипогликемическая терапия и водно-электролитные нарушения скорректированы. МСКТ-контроль через 72 часа – миграция стадии по классификации Huang & Tseng до I степени и спустя еще 72 часа – данных о наличии скопления газа в органах мочевыводящих путей нет. Пациент провел в стационаре 7 койко-дней, три из которых – в ОРИТ. Через месяц после выписки из стационара КТ-контроль, суждение прежнее, данных об эмфизематозном пиелонефрите нет. Дренажи поочередно удалены.

За последние 25 лет произошла смена парадигм в диагностике эмфизематозного пиелонефрита. Возможность выявить минимальное скопление газа благодаря компьютерной томографии расширило показания к органосохраняющим методам лечения. Расположение газа только в чашечно-лоханочной системе ассоциировано с более благоприятным исходом, тогда как вовлечение паренхимы почки может иметь непредсказуемый сценарий.