При поддержке препарата АФАЛАЗА

Эндоскопическая диагностика и лечение больных папиллярными опухолями верхних мочевыводящих путей

14.08.2020
358
0

В рамках VI научно-практической конференции с «живой» хирургией «Лопаткинские чтения» д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, заведующий урологическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева» ДЗМ, в.н.с. отдела урологии и андрологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Алексей Георгиевич Мартов рассказал о возможностях диагностики и лечения больных папиллярными опухолями верхних мочевыводящих путей (ВМП).


По словам докладчика, папиллярные опухоли ВМП обычно классифицируют на первичные и вторичные (метастатические), доброкачественные и злокачественные, солитарные и мультифокальные, односторонние и двухсторонние. При этом основную группу среди папиллярных опухолей ВМП составляют эпителиальные опухоли (в 99% случаев среди них встречается переходно-клеточный рак), а всего 1% – мезенхимальные опухоли (ангиофиброма, нейрофиброма, фиброма, липома, лейомиома, лейомиосаркома, фибросаркома). Что касается демографических показателей распространения переходно-клеточного рака ВМП, то докладчик отметил, что мужчины болеют им чаще, чем женщины и наиболее часто встречается в возрасте 55–65 лет. «Этот вид опухолей нередко сопровождается мультифокальным ростом, имеет двухсторонее поражение и сочетается с опухолями мочевого пузыря», – дополнил он.

Далее профессор А.Г. Мартов описал основные проблемы, связанные с диагностикой и лечением больных папиллярными опухолями ВМП: «У этих опухолей нет специфических клинических проявлений, существует низкая информативность неинвазивной диагностики и эндобиопсии, часто трудно установить точно стадию заболевания и, как следствие, – верифицированный диагноз, имеется высокая частота рецидивов и необходимость проведения регулярных обследований, высокий риск пропуска прогрессирования заболевания, а также трудности, связанные с проведением адъювантной иммунохимиотерапии».

К общим методам диагностики папиллярных опухолей ВМП докладчик отнес общеклиническое обследование, экскреторную урографию, ретро- (анте-)градную уретеропиелографию, транслюмбальную ультрасонографию. К специальным методам – цитологический анализ мочевого осадка, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию, эндолюминальную ультрасонографию, диапевтическую уретеропиелоскопию.

«Рентгенологическая диагностика папиллярных опухолей ВМП имеет чувствительность не более 61% при низкой специфичности, – сообщил А.Г. Мартов. – Ультразвуковая диагностика при низкой специфичности обладает чувствительностью не более 40% для лоханки и 1–2% для мочеточника. Цитологическое исследование при высокодифференцированных опухолях (G1) обладает диагностической точностью 20–50%, при низкодифференцированных опухолях (G3) – 80–100%. При селективной катетеризации мочеточника и цитофлоуметрии диагностическая точность исследования составляет 60–90%. КТ-диагностика обладает чувствительностью 78% для лоханки и 58% для мочеточника при низкой специфичности. МРТ имеет чувствительность не более 85% при низкой специфичности». Основным методом диагностики папиллярных опухолей ВМП докладчик назвал ригидную и гибкую уретерореноскопию, которая обладает чувствительностью 99% и специфичностью 94%.

Что сегодня помогает урологам проводить диагностику более качественно? Отвечая на этот вопрос, профессор А.Г. Мартов сказал следующее: «В отличие от обычной эндоскопии с белым светом, существует ряд альтернативных диагностических методик, а именно: фотодинамическая диагностика, узкоспектровая диагностика, оптическая когерентная томография и лазерная конфокальная эндомикроскопия. Это те способы, которые позволяют получить дополнительную или новую информацию, по сравнению с осмотром опухоли в обычном белом свете».

Далее докладчик перешел к обзору методов лечения больных папиллярными опухолями ВМП. «Радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря остается основным методом лечения этого заболевания. Органосохраняющее лечение применяется при следующих показаниях: при низком риске папиллярных опухолей ВМП, при опухоли высокого риска, расположенной в нижней трети мочеточника, при единственной почке, двухстороннем опухолевом процессе и хронической почечной недостаточности. Способами эндоскопического удаления опухолей являются электрорезекция, электровапоризация, лазерная аблация, щипковое удаление опухоли, удаление корзинкой и фотодинамическое лечение».

Для того, чтобы сегодня безопасно лечить папиллярные опухоли, по словам докладчика, хирургу необходим лазер с минимальной глубиной проникновения в ткани, отсутствием нагрева промывной жидкости, быстротой удаления тканей, минимальным их повреждением и относительно низким риском перфорации стенки ВМП. Докладчик подчеркнул, что всеми перечисленными свойствами обладает тулиевый волоконный лазер.

«Основными путями и техниками эндоскопического лечения на сегодня являются следующие: цистоскопия с использованием различных методик, улучшающих визуализацию опухоли, цитология мочи, выполнение ретроградной уретеропиелографии и уретеропиелоскопии – желательно в режиме без струн, осмотр всего уротелия с использованием специальных методик, щипковая или корзинчатая биопсия, аблация опухоли или ее основания и дренирование», – отметил профессор А.Г. Мартов.

Завершая свой доклад, Алексей Георгиевич перечислил преимущества и недостатки трансуретральных методов лечения больных папиллярными опухолями ВМП. В качестве преимуществ он назвал естественный малотравматичный доступ, низкий риск распространения опухоли за пределы ВМП, сравнительную легкость осмотра всего уротелия, внутреннее послеоперационное дренирование ВМП. Среди недостатков профессор А.Г. Мартов назвал меньшие манипуляционные возможности уретеропиелоскопов, худшее инструментальное обеспечение операции, относительные сложности послеоперационного контроля и проблемы, связанные с послеоперационной иммунохимиотерапией.

Статья опубликована в газете "Московский уролог" №2, июнь 2020

Комментарии