Заведующий онкологическим урологическим отделением УКБ №2 Сеченовского Университета, врач-уролог, онколог, д.м.н., профессор Евгений Валерьевич Шпоть выделил 4 направления органосохраняющей хирургии почки, которые в течение последних лет претерпели значительные изменения: дооперационная и интраоперационная визуализация, выбор лапароскопической или робот-ассистированной системы, число троакаров и вид используемого доступа, а также непосредственно техника органосохраняющей операции. На описании каждого из них он подробно остановился.

«Трехмерная визуализация давно используется в нашей клинике. И хотя некоторые коллеги утверждают, что это всего лишь красивая картинка, на практике существует немало случаев, когда без нее сложно обойтись. К примеру, если в арсенале уролога нет интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ), трехмерная визуализация позволяет видеть опухоль при интраренальном расположении. Кроме того, это направление полезно при обучении хирургов, – отметил докладчик. – Исследования показали, что объем кровопотери и частота осложнений становятся значимо меньше при использовании 3D-моделирования в дооперационном периоде и в ходе операции. Также сегодня изучаются возможности системы HLOIA – первой в России цифровой операционной системы со смешанной реальностью с применением очков: она позволяет применять трехмерное изображение непосредственно в ходе операции, а также удобна для интраоперационной визуализации. Еще одна опция, которую мы используем в своей практике – интраоперационное УЗИ. Поскольку до 10–15% новообразований в почке имеют небольшой размер и находятся внутри органа, их сложно обнаружить без УЗ-датчика, который мы используем в ходе оперативного вмешательства. При нанесении разметки на поверхности почки можно выполнять резекцию, энуклеацию или энуклеорезекцию, не видя опухоль полностью. Кроме того, у интраоперационного УЗИ существует режим допплера, позволяющий оценить ход кровоснабжения для решения вопроса о выборе временного гемостаза: можно наложить зажим на сегментарные артерии и оценить в режиме допплера прекратился ли кровоток в почке. Применение ICG (флуоресцентной лапароскопии) также является интересной технологией интраоперационной визуализации, позволяя оценивать перфузию в органе и видеть, насколько кровоснабжается сегмент почки в процессе временного гемостаза, визуализировать границы опухоли и определять объем лимфодиссекции до визуализации лимфатических узлов в ходе лимфаденэктомии».

Далее профессор Е.В. Шпоть рассказал о системах, на которых работают он и его коллеги:

«Основная эволюция систем в лапароскопической хирургии идет в сторону улучшения визуализации. С одной стороны, это системы 3D, с другой – системы 4К, которые позволяют лучше видеть ткани. Кроме того, сегодня появились системы, объединяющие в себе 3D и 4К. Система 3D дает ощущение глубины при визуализации, что ускоряет процесс выполнения рутинных операций. Система 4К придает картинке лучшее качество, что помогает видеть мелкие детали при реконструктивных операциях, когда качество анастомоза имеет большое значение. При сравнении лапароскопической и робот-ассистированной хирургии в исследованиях было показано преимущество лапароскопической и роботической хирургии перед открытой резекцией почки по таким параметрам, как объем кровопотери, длительность госпитализации, время тепловой ишемии и функции почки в послеоперационном периоде. Роботическая хирургия имеет преимущества перед лапароскопической по времени выполнения операции, длительности госпитализации, времени тепловой ишемии».

Говоря о видах доступа во время органосохраняющих операций при опухоли почки, докладчик сообщил:

«Во времена открытой хирургии очень часто использовался транслюмбальный доступ как очень удобный и быстрый выход к почке, поэтому не стоит забывать о нем даже во времена видеоэндохирургии. Сегодня в нашей клинике по статистике до 40% органосохраняющих операций при опухоли почки выполняются через ретроперитонеоскопический доступ. У него есть неоспоримые преимущества: быстрота выхода на зону интереса в случае локализации опухоли по задней поверхности в нижнем сегменте, а также (что очень важно для пациента) снижение частоты парезов в послеоперационном периоде и выраженности боли, т.к. хирург не затрагивает область живота и не нагнетает в нее газ. Что касается числа троакаров, то сегодня целью хирурга является возможность уменьшения их числа до минимума, что позволяет снизить частоту осложнений, связанных с установкой троакаров, и время выполнения операции. Оптимизировать доступ в зону интереса можно путем грамотной укладки пациента, а также различных приемов по фиксации органа интраоперационно. На мой взгляд, однопортовая робот-ассистирующая хирургия в ближайшее время станет лидирующим направлением в развитии хирургии почки».

По поводу эволюции техники органосохраняющих операций профессор Е.В. Шпоть отметил следующее:

«Введение в практику хирурга энуклеации было обусловлено тем, что до 9% опухолей расположены интрасинусно (большая часть – в синусе почки) и использовать классические подходы резекции почки при такой локализации практически невозможно. Поэтому хирурги вынуждены были использовать движение по хорошо выраженной капсуле почечно-клеточного рака. Исследования показали, что онкологические результаты при классической резекции и энуклеации не отличаются. В нашей клинике также была проведена работа, где мы сравнили два этих подхода, обратив внимание на то, что при энуклеации чаще можно использовать технику нулевой ишемии, т.к. при этом хирург не пересекает крупные сегментарные сосуды (как при классической резекции), в результате чего не возникает массивного кровотечения, мешающего визуализации. Кроме того, энуклеация по сравнению с резекцией дает меньшее число осложнений в послеоперационном периоде, а также значимо снижает число конверсий в нефрэктомию. Также при нулевой ишемии (когда кровоток не перекрыт) хирург может не укладываться в существующие временные нормативы 20 минут, а спокойно продвигаться по капсуле и находить сосуды, непосредственно подведенные к опухоли почки, используя при этом различные варианты клипс. Использование интрапаренхиматозного клипирования позволяет снизить частоту интра- и послеоперационного кровотечения и формирования мочевых свищей в послеоперационном периоде, т.к. хирург при необходимости может клипировать и шейку чашечки».

В завершение своего доклада Евгений Валерьевич остановился на проблемах формирования окончательного гемостаза:

«Мы привыкли тому, что рану почки следует ушивать, однако это не всегда необходимо. Если опухоль расположена не очень глубоко и хирург использует технику клипирования сосудов, питающих опухоль, то иногда достаточно использовать биполярную коагуляцию, а также различный гемостатический материал. Ушивание не всегда приносит положительный результат, т.к. исследования показывают, что при этом происходит дополнительное снижение функции почки в послеоперационном периоде. Совсем не применяя ушивания раны, мы не влияем на функцию оставшейся части паренхимы. Когда опухоль расположена внутри почки и у хирурга нет возможности ушить глубокую рану, он может использовать жидкие гемостатики, а шов наложить только на поверхность почки, без глубокого ушивания».

Подводя итоги анализа четырех направлений органосохраняющей хирургии почки, профессор Е.В. Шпоть отметил:

«Сегодня мы используем 3D и 4К визуализацию в дооперационном и интраоперационном периодах. Одинаково активно применяем лапароскопические и робот-ассистированные системы, и практика показывает, что их можно использовать «в содружестве». Также мы помним, что ретроперитонеоскопический доступ сегодня имеет право на существование и должен оставаться в арсенале хирурга, которому при этом необходимо стремиться к использованию минимального числа троакаров. Что касается техники органосохраняющей операции, то следует применять энуклеацию с клипированием сосудов, питающих опухоль, поскольку это снижает частоту послеоперационных осложнений».