В рамках IX Российского Конгресса по эндоурологии и новым технологиям 24 октября 2024 г. состоялась сессия «Новое в диагностике урологических заболеваний», где с докладом «Функциональные результаты и морфологические изменения мочеточника после престентирования у пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента» выступил руководитель Центра урологии медицинского центра «Медассист» – Панферов Александр Сергеевич. Доклад был подготовлен в соавторстве с В.А. Малхасяном и Е.А. Бекреевым.
В начале доклада, А.С. Панферов напомнил, что частота аномалий мочевыводящих путей достигает 30%, а частота стеноза ЛМС колеблется от 1:1500 до 1:500 новорожденных. Основная часть данных пациентов подвергаются оперативному лечению в детском возрасте, однако нередко в практике врача уролога встречаются пациенты с данным патологическим состоянием, при этом распространённость стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) во взрослой популяции достоверно неизвестна.
Далее автор сообщил о показаниях к оперативному лечению пациентов с этим патологическим состоянием – симптоматическая обструкция, снижение функции заинтересованной почки, удлинение временного интервала T1/2 (более 20´) по данным диуретической нефросцинтиграфии, нарастание гидронефроза за время наблюдения, что определено клиническими рекомендациями «Гидронефроз», 2023 г.
За период развития хирургии гидронефроза предложено большое количество методик его коррекции, но на сегодняшний день самая часто воспроизводимая операция во всем мире это пластика по Hainz-Anderson, имеющая сопоставимые результаты при любом виде доступа: полостная операция, лапароскопическая пиелопластика, роботическая пиелопластика.
Полостная пиелопластика долгое время считалась «золотым» стандартом коррекции стеноза ЛМС, но с учетом сопоставимых результатов, частоты осложнений и значительно меньшей послеоперационной морбидности при лапароскопической пиелопластике, последняя является более предпочтительной на сегодняшний день.
Докладчик привел данные о частоте осложнений пиелопластики, согласно которым в ряде исследований этот показатель достигал 25%, а наиболее значимыми осложнениями этой операции являются несостоятельность уретеропиелоанастомоза и развитие рестеноза.
При разборе факторов риска развития данных осложнений, автор, ссылаясь на систематический обзор проведенный Lijun Li и соавтор., пришел к выводу о том, что избыточное натяжение зоны анастомоза и длительное дренирование мочевыводящих путей являются их негативными предикторами.
Докладчик также сообщил, что возможным вспомогательным инструментом и подготовкой мочевыводящих путей к лапароскопической пиелопластике является престентирование мочеточника на срок до 7 дней, что рекомендует Ahmed Al-Kandari и соавторы в работе «Difficult conditions in laparoscopic urologic surgery». Были оценены работы Pengbo Jiang и Kheng S Lim, демонстрирующие изменения мочеточника в ответ на установку мочеточникового стента в эксперименте на моделях свиней, где продемонстрировано увеличение диаметра мочеточника, максимально на 5–7 сутки и повышение его эластичности и растяжимости.
Далее А.С. Панферов продемонстрировал собственные результаты лапароскопической пиелопластики у пациентов с престентированием и без престентирования. В рамках данного исследования осуществлена морфологическая оценка резецированного ЛМС в зоне стеноза и изменения стенки здорового мочеточника в ответ на стентирование.
Так при оценке зоны стеноза у пациентов без престентирования выявлены следующие изменения – гипо- (в части препаратов а-)трофия мышечного слоя; дезорганизация мышечных слоев с нарушением ориентации миоцитов; фиброз в подслизистой и мышечной оболочках (рис. 1).
Рис. 1. Микропрепарат зоны стеноза
ЛМС (окраска – гематокселин,
эозин; x200)
На 7 сутки престентирования отмечено:
Увеличение органа, утолщение стенки мочеточника, преимущественно за счет мышечной оболочки и ее гипертрофии, в зоне стриктуры развитие клеточных пустот (рис. 2), слабовыраженные признаки воспаления с развитием отека межуточной ткани всех оболочек; артериальная гиперемия с увеличением и наполнением кровеносных сосудов (рис. 3).
Рис. 2. Микропрепарат зоны стриктуры
ЛМС через 7 дней престентирования
(окраска – гематокселин, эозин; x200)
Рис. 3. Микропрепарат среза фрагмен-
та мочеточника, вне зоны стриктуры
через 7 дней престентирования
(окраска – гематокселин, эозин; x200)
На 14 сутки престентирования более выражены признаки воспаления с полиморфноклеточной инфильтрацией всех слоев мочеточника; выявляются начальные проявления вторичного фиброза – атрофия, локальное изъязвление слизистой оболочки; выраженная гипертрофия мышечного слоя; нарушение трофики тканей за счет формирование тромбов в сосудах всех оболочек (рис. 4).
Рис. 4. Микропрепарат среза мочеточ-
ника через 14 дней престентирования
(окраска – гематокселин, эозин; x200)
Для объективной оценки описанных изменений в полученных препаратах, осуществляли морфометрию мочеточника в зоне стриктуры и «непораженной» части мочеточника – без престентирования, с престентированием сроком 7 суток и 14 суток, полученные данные представлены в таблице.
В заключении своего доклада А.С. Панферов сделал выводы о том, что несмотря на то, что лапароскопическая пиелопластика является высокоэффективным методом коррекции стриктуры ЛМС, она не лишена осложнений и негативных исходов. Одним из методов профилактики осложнений и улучшения результатов пиелопластики может быть престентирование мочеточника сроком до 7 дней.
Комментарии