Л.А. Синякова¹ , Е.В. Берников² , О.Б. Лоран¹

¹ ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ; Москва, Россия
² ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 51» Депар

Актуальность

Острый пиелонефрит (ОП) по своей частоте превосходит все почечные болезни, вместе взятые [1]. Гнойный пиелонефрит (ГП), являясь одной из самых тяжёлых осложнённых инфекций мочевых путей, представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной активной тактики лечения и последующей реабилитацией этой категории больных [2, 3]. Частота встречаемости ОП остаётся крайне высокой, а качество оказания медицинской помощи — не вполне удовлетворительным [4 - 6].

До последнего времени общепризнанным методом лечения преимущественно обструктивного ГП являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почки, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства. Несмотря на внедрение в клиническую практику методов ультразвуковой диапевтики, разработки дифференцированного подхода к выбору тактики лечения осложненного пиелонефрита, все еще продолжают выполняться открытые операции при гнойном пиелонефрите [7 - 12].

Показатели функционального состояния почек во многом определяют последующую реабилитацию больных, прогнозируют возможную частоту рецидивов ОП и характер осложнений в ранние и отдаленные сроки динамического наблюдения [13, 14].

В доступной литературе мы не встретили информации об оценке функционального состояния почек у больных, перенёсших ГП, в зависимости от методов его лечения. Отдаленные результаты лечения больных гнойным пиелонефритом изучены недостаточно.

Цель исследования: изучить результаты (ближайшие и отдалённые) функционального состояния почек у больных, перенёсших ГП, при применении дифференцированного подхода к тактике лечения.

Материалы и методы

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и лечения 84 больных в возрасте от 15 до 70 лет, перенёсших ГП. По гендерному признаку пациенты были распределены следующим образом: 16 (19 %) мужчин, 68 (81 %) женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 1: 4,3. Правосторонний ГП имел место у 49 (58,3 %) пациентов, левосторонний ОГП — у 34 (40,5 %) пациентов, у 1 (1,2 %) пациентки имело место двустороннее поражение почек.

Среди наблюдающихся 84 больных, первичный пиелонефрит выявлен у 47 (56 %) больных, вторичный — у 37 (44 %) больных. Из 47 больных первичным ГП апостематозный пиелонефрит был диагностирован у 10 (21,2 %), первичный ГП в стадии единичного карбункула — у 24 (51,2 %), в стадии абсцесса — у 13 (27,6 %) пациентов. У 3 больных первичный ГП развился на фоне сахарного диабета, также имели место такие сопутствующие заболевания как хронический аднексит, хронический сальпингоофорит, хронический тонзиллит и другие.

Основной фактор развития ГП — нарушение уродинамики, наиболее частой причиной которого является мочекаменная болезнь (МКБ). Среди наблюдаемых нами больных МКБ страдали 42,9 % пациента. Камни мочеточника, вызывая наиболее выраженное нарушение уродинамики, являются главным фактором риска развития ГП, что отмечено в наших наблюдениях в 77,8 % случаев.

Исходя из использования дифференцированного подхода в лечении ГП (открытая операция, чрескожные методы дренирования, консервативная терапия), все пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполнена открытая операция. Вторую группу составили пациенты, которым проводилось чрескожное дренирование почек, абсцессов, забрюшинного пространства; в третью — пациенты, получавшие только консервативную терапию (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам

Выбор тактики лечения и метода восстановления пассажа мочи зависел от наличия и причин нарушения уродинамики, формы ГП, тяжести состоянии больного, длительности заболевания и решался индивидуально в каждом конкретном случае.

Открытая операция была выполнена 18 больным ГП, причём у 50 % имел место первичный ГП, в 50 % случаев ГП развился на фоне нарушенной уродинамики. Апостематозный пиелонефрит диагностирован у 9 (50 %) больных. Очаговые гнойно-деструктивные изменения в виде карбункула выявлены у 5 (27,7 %) больных, абсцесса — 3 (16,7 %). В одном случае (5,6 %) имело место сочетание карбункула и абсцесса. Период наблюдения за данной группой больных после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 8 лет.

Чрескожное дренирование почек и деструктивных образований в почках (абсцесс) проведено 38 больным ГП. В 26,3 % случаев диагностирован первичный ГП, в 73,7 % — вторичный (обструктивный)пиелонефрит. По форме ГП группа представлена следующим образом: апостематозный пиелонефрит — 26 (68,5 %) больных, карбункул — 2 (5,2 %) больных, абсцесс — 9 (23,7 %) больных, сочетание карбункула и абсцесса — 1 (2,6 %) пациентка. Период наблюдения после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 5 лет.

Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвуковой диапевтики и применение современных высокоэффективных антибактериальных препаратов позволило у 28 больных провести консервативное лечение первичного (необструктивного) ГП. В данной группе преобладали больные с гнойно-деструктивной формой ГП в виде единичного карбункула — 21 (75 %) больных, апостематозный пиелонефрит в ранние сроки развития заболевания выявлен у 7 (25 %) больных. Клиническая характеристика больных ГП представлена в таблице 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных ГП

Клиническое, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое обследования и наблюдение пациентов проводилось в урологической клинике РМАПО на базе ГКБ имени С.П. Боткина. Радиологическое обследование состояло из непрямой изотопной ангиографии и динамической нефросцинтиграфии и проводилось на кафедре радиологии во 2-м радиодиагностическом отделении радиологической клиники РМАПО.

При обследовании больных анализировали жалобы, данные анамнеза по заболеванию и сопутствующей патологии, частота возникновения рецидивов острого пиелонефрита, а также наличие или отсутствие и степень выраженности осложнений ГП, в зависимости от метода лечения. Пациентам проводили общий осмотр и мониторинг артериального давления. В таблице 3 представлены методы обследования больных ГП.

Таблица 3. Методы диагностики, используемые в оценке анатомо-функционального состояния почек

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «В & К Medical» 3533, «LOGIQ 400» фирмы «General Electric», которые оснащены режимами цветового допплеровского картирования, импульсного допплера и «энергетического» цветового картирования.

Ультразвуковые исследования проводили путём наружного сканирования. При ультразвуковом исследовании почек оценивали следующие параметры: линейные размеры почек, их контуры, подвижность и состояние паранефральной клетчатки; оценка паренхимы почек — толщина, эхогенность, кортико-медуллярный индекс; наличие или отсутствие деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, степень её расширения, однородность содержимого; наличие или отсутствие конкрементов, их размеры и расположение; состояние кровотока и перфузии тканей с помощью цветового доплеровского картирования, импульсного допплера и «энергетического» цветового картирования.

Обзорную и экскреторную урографию выполняли по общепринятой методике.

Компьютерная томография с контрастированием выполнялась так же по общепринятой методике. Для визуализации почек использовался компьютерный томограф фирмы «Toshiba – SAA 90B» с прямоугольным детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных «Toshiba-Tosbec». Реконструкция томографических срезов осуществлялась по математическим программам, основанным на алгоритмах интегральных преобразований и входящим в пакет математического обеспечения томографической системы.

Для изучения состояния почечного кровотока и функционального состояния почек проводили 2 этапа одной комплексной процедуры (нефросцинтиграфии) непрямую изотопную ангиографию (НАГ) и динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ). Первый после инъекции кратковременный этап непрямой изотопной ангиографии позволяет извлечь информацию о поступлении и прохождении радиофармпрепарата (РФП) через почечные кровеносные сосуды, второй этап (ДНСГ) отражает, в основном, процессы поступления и прохождения препарата через почечную паренхиму и собирательную систему. Радионуклидное исследование почек выполнялось до и после лечения на гамма-камере NB - 9100 (производства Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграфической информации СЦИНТИПРО©.

Для визуальной оценки и локализации областей задержки транспорта РФП всем пациентам производилось статическое исследование в 4 проекциях (задняя, правая боковая, левая боковая, передняя) через 30 минут после введения РФП и окончания записи динамической части исследования в положении стоя по стандартной методике.

Для оценки функционального состояния почек использовали радиофармпрепарат меркаптоацетилглицерин (МАГ-3) меченый Тс-99м, секретирующийся почками с высокой эффективностью. Применение именно этого РФП при гнойно-воспалительных заболеваниях почек обусловлено тем, что он подобно гиппурану, выводится преимущественно механизмом канальцевой секреции. Физические характеристики данного РФП: энергия излучения — 144 КЭВ, период полураспада — 6,04 часов. Вводимая активность составила 74-148 МБк. Эффективная доза внутреннего облучения на органы и ткани составила 0,0079 мЗв/ МБк. Использование данного препарата позволяет при низких вводимых активностях получать высокое качество изображения при гипертензии, сниженной функции почек, обструктивной уропатии.

Обработка ренограмм заключалась в определении значений следующих показателей: времени максимального накопления РФП (Тmax); периода полувыведения (Т ½); ренального индекса (РИ); перфузионного индекса (ПИ).

При традиционной обработке данных радионуклидного исследования почек проводится оценка функции органа в целом. С целью выявления локальных функциональных изменений, оценки их степени и распространенности наиболее объективными являются представления данных в виде параметрического анализа.

Параметрические (функциональные) изображения органа являются удобной и наглядной формой представления отдельных значений диагностически значимого параметра на границе пространственной разрешающей способности сцинтиграмм, т.е. на уровне одной ячейкиматрицы. Преимущества такого представления данных особенно интересны в аспекте обнаружения локальных функциональных изменений, а также оценки их степени и распространенности.

Для ДНСГ диагностически значимыми были выбраныпоказатели времени транспорта РФП через почку — время его максимального накопления (Тmax) и период полувыведения (Т ½), отражающие состояние почечной уродинамики. Пространственное распределение Тmax представляет собой нарастание значений данного показателя от периферии изображения органа к центральной или центрально-медиальной его части, что отражает быстрое накопление препарата в паренхиме и поступление его в чашечно-лоханочную систему и лоханочно-мочеточниковый сегмент. Распределение показателя Т ½ так же носит довольно равномерный характер с тенденцией к некоторому увеличению значений параметра в центральной и центрально-медиальной части органа, отражающей прохождение РФП через собирательную систему почки.

Результаты

Динамика восстановления почечной функции по данным НАГ и ДНСГ у больных исследуемых групп представлена в таблице 4. Для оценки достоверности различия мы использовали непараметрический критерий «Wilcoxon». При сопоставлении полученных результатов можно сделать заключение, что восстановление почечной функции у больных 2 и 3 групп происходит в 1,5 – 2 раза быстрее (р<0,05), при сравнении с 1 группой.

Таблица 4. Динамика восстановления почечной функции по данным НАГ и ДНСГ у больных исследуемых групп (средние значения показателей пораженной почки)

Примечания: «+∞» - символ обозначает, что в группе присутствуют пациенты, у которых значение данного показателя не определяется за период исследования

Вышеуказанные результаты следует интерпретировать следующим образом. У пациентов 1 группы до лечения имела место более тяжелая степень нарушения секреторно-экскреторной функции (СЭФ) пораженной почки. Любое оперативное вмешательство — всегда дополнительная травма для организма. При проведении открытой операции на почке при гнойно-деструктивных изменениях всегда проводится её декапсуляция, что, на наш взгляд, является отрицательным моментом, так как после декапсуляции в дальнейшем происходит спаяние почки с окружающими тканями, ограничение её подвижности с ухудшением как магистрального, так и внутрипочечного кровотока. Именно этим считаем, обусловлено длительное, от 2 до 5 лет, восстановление почечной функции у больных 1 группы. Происходит постепенное снижение включения РФП в сосудистое русло пораженной почки, перфузии корковых отделов, формирование нефроангиосклероза. При наблюдении в динамике через 12, 36, 84 месяцев пораженная почка частично восстанавливает свою функцию, видимо за счет резервных нефронов, преимущественно у больных молодого возраста. У больных пожилого и старческого возраста, особенно при наличии сахарного диабета, ХП, восстановления почечной функции не происходит в указанные сроки наблюдения.

У пациентов с вторичным ГП в начале развития заболевания (2 группа) отмечено также снижение поступления РФП в сосудистое русло почки, удлинение накопления, диффузно-неравномерное распределение РФП в почке с нарушением уродинамики. При своевременном и адекватном дренировании почки происходит восстановление функции в короткие сроки — от 1 до 3 месяцев. При несвоевременном и неадекватном восстановлении уродинамики и наличии выраженных гнойных изменений регистрируется средняя степень нарушения секреторно-экскреторной функции почки, которая сохраняется до 12 месяцев наблюдения.

У больных 3 группы с первичным ГП в стадии единичного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания возможна и эффективна консервативная терапия. Несмотря на наличие средней степени нарушения СЭФ, у большей части больных достигнуть обратного развития воспалительных изменений и восстановить функциональное состояние пораженной почки удалось в кратчайшие сроки — за 6 месяцев. Считаем, что столь позитивные результаты обусловлены отсутствием нарушения пассажа мочи у больных данной группы, отсутствием повышенного внутрилоханочного давления и каликовенозных рефлюксов.

Достоверного различия степени восстановления почечной функции у больных 2 и 3 групп не выявлено.

Распределение больных трех групп по степени нарушения секреторно-экскреторной функции почек при наблюдении в динамике через 12, 36 и 60 месяцев после лечения, представлено на рисунках 1, 2, 3.

Рисунок 1. Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 12 месяцев после лечения (n=23)

Рисунок 2. Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 36 месяцев после лечения (n=29)

Рисунок 3. Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 60 месяцев после лечения (n=32)

Степень восстановления почечной функции безусловно зависит от формы гнойного пиелонефрита, возраста, длительности заболевания, вирулентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний и иммунного статуса больного, а также метода лечения, что убедительно подтверждено данными комплексного радионуклидного исследования.

Для оценки состояния перфузии паренхимы почек приводим данные допплерографии в исследованных группах в динамике. Показатели представлены в таблице 5.

Таблица 5. Данные допплерографии исследуемых групп в динамике (n=84)

Данные по состоянию перфузии поражённых почек после перенесённого ГП представлены на рисунках 4, 5, 6.

Рисунок 4. Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 12 месяцев после лечения (n = 29)

Рисунок 5. Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 36 месяцев после лечения (n = 25)

Рисунок 6. Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 60 месяцев после лечения (n = 30)

Перфузия паренхимы поражённой почки при наблюдении в динамике восстанавливается у больных 2 и 3 групп (р<0,05), что находит подтверждение в меньшей травматизации почки при применении «щадящих» методов лечения и своевременного и адекватного дренирования. Однако и в этих группах имеется определенный процент больных, у которых отсутствует перфузия корковых отделов, но он не велик в сравнении с больными 1 группы. При отдаленном наблюдении (более 84 месяцев) у 75 % больных первой группы отмечено отсутствие перфузии паренхимы поражённой почки ввиду развития нефроангиосклероза

Обсуждение

Наличие, прогрессирование и степень выраженности поздних осложнений ГП, таких как артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, зависят от возраста, наличия фоновых урологических заболеваний, отягчающих течение ГП, а также своевременной госпитализации и метода лечения. ХП как осложнение наиболее часто встречался у больных 1 группы (44% случаев) через 36-60 месяцев после открытой операции. Во 2 и 3 группах частота возникновения ХП составила по 28 % соответственно, достоверные признаки заболевания отмечены в отдаленные сроки (60 и более месяцев) за исключением больных, длительно страдающих МКБ. Наличие артериальной гипертензии отмечено у 25% больных, ни в одном случае ее возникновение не было связано с перенесенным ГП, но стойкое прогрессирование в 41% случаев отмечено в сроки 60 и более месяцев у больных, которым выполнена открытая операция.

Частота возникновения рецидивов ОП распределилась следующим образом:

• у больных 1 группы (n=18) рецидивы заболевания имели место у 9 (50%) больных в сроки наблюдения от 12 до 36 месяцев, заключались в периодически возникающей фазе активного воспаления хронического пиелонефрита;
• у больных 2 группы (n=38) рецидивы отмечены в 9 случаях (23,7%); 8 больных 2 группы страдают МКБ, рецидивным камнеобразованием, что является причиной рецидивирования хронического пиелонефрита;
• больных 3 группы (n=28) рецидивы выявлены в 46% случаев (13 больных) в отдаленные сроки наблюдения (60 месяцев).

При сравнении больных трёх групп по частоте возникновения рецидивов высокая степень достоверности получена между 2 и 3 группами (р<0,001), также достоверное различие получено между 1 и 2 группами (р<0,01).

Частота рецидивов ОП в 1 и 2 группах объяснялась наличием заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики, в первую очередь МКБ с рецидивным камнеобразованием, что создавало неблагоприятный фон и способствовало переходу заболевания в хроническую форму с периодическими обострениями.

В 3 группе больных рецидивы возникали в отдаленные сроки (60 месяцев), что с наибольшей долей вероятности не связано с перенесенным ГП. В подавляющем большинстве случаев в 3 группу вошли пациентки молодого возраста с наличием сопутствующих гинекологических заболеваний, инфекций, передающихся половым путем, что и являлось одной из причин рецидивирующего уретрита и цистита, и восходящего пиелонефрита.

С учётом наиболее часто встречающихся отдаленных осложнений (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит) разработан алгоритм динамического наблюдения за больными, перенёсшими ГП. Данный алгоритм включает: мониторинг артериального давления, ультразвуковое исследование с допплерографией, динамическую нефросцинтиграфию, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям).

Выводы

1. Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, а также метода лечения. После применения малоинвазивных методов лечения гнойного пиелонефрита функция почек восстанавливается в 1,5-2 раза быстрее (РИ 42,3 %; 46,3 %, ПИ 42,4 %; 46,1 %), чем после открытого оперативного вмешательства (РИ 34,7 %, ПИ 35,7 %).
2. Частота рецидивов острого пиелонефрита в большей степени зависит от исходного функционального состояния почек и формы гнойного пиелонефрита, нежели от метода лечения.
3. Отдаленные осложнения, возникшие на фоне нарушенной функции почек, в частности, прогрессирование артериальной гипертензии в 41 % случаев и хронический пиелонефрит в 44 % случаев наиболее часто и в более ранние сроки наблюдались у пациентов, которым выполнены открытые операции.
4. Алгоритм динамического наблюдения за больными, перенёсшими ГП, должен включать: динамическую нефросцинтиграфию, ультразвуковое исследование с допплерографией, мониторинг артериального давления, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям).

ЛИТЕРАТУРА

1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит: клиника, диагностика, лечение: Дисс. … док. мед. наук. 1969: 34-38.
2. Журавлев В.Н. Острый пиелонефрит. Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Екатеринбург. 1996:17-84.
3. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Берников Е.В., Герасимова Н.П. Функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит. Инфекции в хирургии. «Медиа Медика». 2007;5(1):37-41.
4. Митусова Е.В. Сравнительный анализ течения острого обструктивного пиелонефрита, вызванного различными родами неклостридиальных анаэробов: Дисс. … канд. мед. наук. Ростов/Д; 2015:132-140.
5. Комяков Б.К., Новиков А.И., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Качество медицинской помощи при острых инфекционных заболеваниях почки и мочевого пузыря. Урология. 2010;5:3-6.
6. Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А., Газаев З.И., Ибишев Х.С., Митусова Е.В. Новый взгляд на этиологическую структуру острого обструктивного пиелонефрита. Современные проблемы науки и образования. 2012; 4: 68. eLIBRARY ID: 17882900
7. Аляев Ю.Г., Амосов М.А., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. М.: Р. Валент: 2001.
8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит: современная диагностика и лечение: Дисс. … докт. мед. наук. М.; 2002:11- 204.
9. Синякова Л.А., Видюков В.И., Серегин А.В. Возможности эндоскопических методов в лечении гнойного пиелонефрита. Материалы X Российского съезда урологов. М.; 2002:783.
10. van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, Van’t Wout JW, Aarts NJ, Mertens BJ, Leyten EM, Koster T, WaƩ el-Louis GH, Delfos NM, Ablij HC, Elzevier HW, van Dissel JT. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2010;51(11):1266-1272. DOI: 10.1086/657071
11. Lujan Galan M, Paez Borda A, Fernandez Gonzalez I, Llorente Abarca C, Romero Cajigal I, Bustamante Alarma S, Berenguer Sanchez A. Usefulness of ultrasonography in the assessment of acute pyelonephritis. Arch Esp Urol. 1997;50(1):46- 50. PMID: 9182488
12. Keogan MT, Hertzberg BS, Kliewer MA, DeLong DM, Paulson EK, Carroll BA. Doppler sonography in the diagnosis of antepartum pyelonephritis: value of intrarenal resistive index measurements. J Ultrasound Med. 1996;15(1):13-17. PMID: 8667478
13. Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии. М.: Медицина; 1977:45-54.
14. Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушения уродинамики: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1997: 26.48.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" № 4 2018, стр. 49-59