«Где тонко, там и рвется»: клиническое наблюдение трансуретральной лазерной фибропиелокаликолитотрипсии, осложнившейся развитием забрюшинной гематомы
Кадышева А.М., Сорокин Н.И., Поляков Р.В., Вартанян Э.А., Мершина Е.А., Цигура Д.А., Стригунов А.А., Камалов А.А.
МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
24–25 октября 2025 года в Санкт-Петербурге в рамках Междисциплинарной научно-практической конференции Эндоуроцентр состоялось секционное заседание «Вызовы и решения: эндоурология», с докладом выступила врач-ординатор Кадышева Александра Михайловна. В своем выступлении она подробно остановилась на развитии такого редкого осложнения ретроградной интраренальной хирургии, как формирование подкапсульной гематомы почки.
А.М. Кадышева, врач-ординатор кафедры урологии и андрологии МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова
Технический прогресс в области эндоскопического инструментария – появление новых кожухов, развитие цифровых и одноразовых эндоскопов, а также дальнейшая миниатюризация оборудования – привел к существенному расширению показаний для ретроградного интраренального удаления камней мочевыводящих путей. Эти изменения способствовали повышению эффективности и безопасности вышеуказанных вмешательств, однако расширение их клинического применения сопровождается сохранением риска развития осложнений.
Согласно данным литературы, суммарная частота осложнений после ретроградных интраренальных операций колеблется от 9 до 25%. Среди редких, но клинически значимых осложнений этих операций особое внимание привлекают подкапсульные гематомы. Частота их развития, по опубликованным данным, составляет от 0,02 до 0,45%, что подчеркивает их редкость, но не исключает возможности развития серьезных клинических последствий при их возникновении [1]. Клиническая характеристика осложнений традиционно представлена по степеням тяжести, включая лихорадку, требующую применения жаропонижающих средств или антибактериальной терапии, острые нефропатии, послеоперационную гематурию, обструкцию мочеточника вследствие формирования «каменных дорожек», почечную колику и сепсис [2].
Далее обратимся непосредственно к нашему клиническому наблюдению. Пациент С.Ю.А., 70 лет, госпитализирован в плановом порядке в МНОИ МГУ 07.04.2025 г. для выполнения ретроградного интраренального хирургического вмешательства слева. Из анамнеза известно, что в 2021 г. пациенту выполнялось эндоскопическое комбинированное хирургическое вмешательство слева по поводу коралловидного конкремента. После оперативного вмешательства остался резидуальный фрагмент конкремента в верхней «отшнурованной» чашечке максимальным размером до 19 мм. На компьютерной томограмме, представленной на рис. 1, красным отмечен резидуальный фрагмент, зеленым – камни, которые планировалось удалить в рамках нашего оперативного вмешательства. Стоит отметить, что нами не планировалось удалять камень в «отшнурованной чашечке».
Рис. 1. Компьютерная томограмма больного С.Ю.А., 70 лет. Паренхима левой почки равномерно истончена на всем протяжении. Отмечается расширение ЧЛС слева: чашечки до 13-18 мм (больше верхняя группа), лоханка до 16 мм. В верхней группе чашечек с переходом на паренхиму почки виден конкремент до 19×16×19 мм плотностью 1600 единиц Хаунсфилда (отмечен красным), в нижней группе чашечек 4 конкремента до 7×5 мм плотностью до 600 единиц Хаунсфилда.
Ранее 10.03.2025 г. пациент в экстренном порядке был госпитализирован в МНОИ МГУ с клинической картиной почечной колики слева на фоне камней верхней трети левого мочеточника. 11.03.2025 г. в МНОИ МГУ выполнена установка внутреннего мочеточникового катетера-стента слева. Уретральный катетер удален на 1-е сутки, послеоперационный период протекал без осложнений. Компьютерная томография (КТ) после установки стента представлена на рис. 2. 07.04.2025 г. больному выполнена двухэнергетическая КТ (ДЭКТ) органов брюшной полости (ОБП), по данным которой установлено, что наиболее крупный конкремент имеет двухэнергетическое соотношение 1,41, что характерно для гидроксиапатитов, остальные – 1,04, что характерно для уратов. Также отмечается выраженное истончение паренхимы почки в области наиболее крупного конкремента.
Рис. 2. Компьютерная томография после установки внутреннего мочеточникового катетера-стента. А – в верхней трети левого мочеточника на уровне диска L3-4 видны 2 конкремента до 6×5 мм плотностью до 570 единиц Хаунсфилда и над ним до 3×4 мм (отмечены красным). Б – зеленая стрелка – камень в «отшнурованной» чашечке, желтый – камни, которые планировалось удалить в ходе выполнения ретроградного интраренального хирургического вмешательства.
Пациенту 08.04.2025 г. выполнена ретроградная интраренальная операция слева, которая завершена установкой внутреннего мочеточникового катетера-стента слева. Общее время оперативного вмешательства составило 1 час 30 минут, во время операции использован аспирационный кожух 10/12 Ch. Через 4 часа после оперативного вмешательства пациент отметил появление тянущей боли в поясничной области слева, тошноту, потливость, сердцебиение. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) слева не выявлено. В экстренном порядке пациенту была выполнена КТ ОБП, по данным которой имеются признаки подкапсульной гематомы левой почки с распространением в забрюшинную клетчатку (объемом около 550 см³) с признаками продолжающегося кровотечения (видна зона экстравазации контрастного вещества по задней губе почки на уровне ее средней трети) (рис. 3).
Рис. 3. КТ ОБП с контрастированием. Визуализируется зона экстравазации контрастного вещества по задней губе почки на уровне средней трети. А – экстравазация контрастного препарата. Б – паранефральная гематома с распространением в забрюшинное пространство.
В этот же день пациенту была выполнена суперселективная эмболизация ветви левой верхнеполюсной почечной артерии с использованием ПВА-500.
Рис. 4. Суперселективная эмболизация ветви левой верхнеполюсной почечной артерии. А – красным отмечена искомая артерия. Б – проведение катетера в артерию.
В послеоперационном периоде у пациента отмечалась гипертермия, что ожидаемо в рамках постэмболизационного синдрома. На 14-е сутки после оперативного вмешательства внутренний мочеточниковый катетер-стент удален, при контрольном УЗИ дилатации ЧЛС не выявлено. Пациент находился под динамическим наблюдением, по результатам контрольной КТ через 3 месяца после эмболизации гематома полностью лизировалась.
В послеоперационном периоде развитие субкапсулярной гематомы почки ассоциировано с рядом факторов риска, среди которых ключевыми являются продолжительность оперативного вмешательства более 60 минут и неконтролируемое повышение внутриполостного давления при использовании ирригационной помпы. Существенную роль играет также отсутствие мочеточникового кожуха, что способствует повышению давления и нарушению оттока жидкости. К факторам риска относятся и крупные конкременты размером более 20 мм, требующие более длительной и интенсивной лазерной обработки, а также выраженное истончение почечной паренхимы, создающее анатомические предпосылки для формирования подкапсульного кровоизлияния.
Нами были проанализированы самые крупные исследования на тему развития осложнений после ретроградного интраренального хирургического вмешательства. Анализ опубликованных данных демонстрирует, что развитие субкапсулярной гематомы почки после эндоскопических вмешательств верхних мочевыводящих путей является крайне редким осложнением. В одном из обзоров, включавшем 4445 пациентов, перенесших различные варианты ретроградных эндоурологических операций, субкапсулярная гематома была зарегистрирована лишь в одном случае, что составило 0,02% [3]. Сходные результаты приводятся и в других исследованиях. Так, среди 2848 пациентов, перенесших уретерореноскопию с применением лазера Ho:YAG, послеоперационная субкапсулярная гематома была выявлена у 11 (0,4%) пациентов [4]. Кроме того, систематический обзор, включивший 210 релевантных публикаций, позволил идентифицировать данные о 8929 пациентах; частота гематом во всех исследованиях составила 0,45%. В отдельных сериях наблюдений сообщалось, что частота данного осложнения при ригидной уретеролитотрипсии достигает 0,38%, а при выполнении гибкой уретеролитотрипсии – 0,41% [5]. Нами было найдено одно исследование, посвященное развитию субкапсулярной гематомы именно после ретроградной интраренальной операции. Авторы отмечают, что продолжительность оперативного вмешательства составила 140 минут, размеры камня составили 2,52×3,62 см, что несомненно повлияло на исход оперативного вмешательства [6].
Развитие субкапсулярной гематомы почки с распространением в забрюшинное пространство представляет собой крайне редкое осложнение ретроградного интраренального хирургического вмешательства. При планировании оперативного вмешательства важным аспектом является предварительная оценка размера конкремента, поскольку этот параметр напрямую влияет на сложность и продолжительность операции. В ходе выполнения подобных вмешательств обязательным является использование кожуха, предпочтительно аспирационного, что позволяет снижать внутриполостное давление и уменьшать риск повреждения мочеточника и почечной паренхимы. Профилактика перечисленных осложнений требует комплексного контроля факторов риска, включая длительность операции, интенсивность и продолжительность работы ирригационной помпы, а также толщину паренхимы почки и другие анатомические особенности пациента. Надеемся, что описанное нами клиническое наблюдение внесет свой вклад в представление об этом осложнении, которое, как мы уже говорили ранее, встречается очень редко.
Комментарии