С.Т. Мацкеплишвили, Университетская клиника Медицинского научно-образовательного института МГУ имени М.В. Ломоносова, Москва.

В апреле 2025 года выходит в свет учебное пособие «Гипогонадизм у мужчин. Диагностика и лечение в схемах и алгоритмах» под редакцией академика РАН А.А. Камалова. Учебное пособие посвящено гипогонадизму, распространённость которого за последние десятилетия прогрессивно увеличивается параллельно с увеличением частоты различных неинфекционных заболеваний. В связи с этим пациенты с гипогонадизмом часто являются коморбидными и могут оказаться на приёме у врача любой специальности. Учебное пособие разработано с целью оптимизации диагностики и повышения эффективности выбора тактики ведения пациентов с гипогонадизмом при его сочетании с рядом сопутствующих заболеваний различных органов и систем. Доступное изложение сложной научной информации и рекомендации в виде понятных схем и алгоритмов позволяет рекомендовать учебное пособие не только врачам различных специальностей, но также обучающимся – аспирантам, ординаторам и студентам медицинских ВУЗов. На страницах газеты мы публикуем одну из глав.

ВВЕДЕНИЕ

Гипогонадизм у мужчин – это клинический синдром, характеризующийся снижением функции яичек, что приводит к недостаточной выработке тестостерона. Это состояние оказывает значительное влияние на общее здоровье мужчины, включая сердечно-сосудистую систему. В последние десятилетия все больше исследований указывают на связь между гипогонадизмом и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В данной главе мы рассмотрим механизмы этой взаимосвязи, клинические последствия, диагностические подходы и современные методы лечения, а также представим обзор актуальной литературы, включая ключевые исследования, такие как
TRAVERSE.

Взаимосвязь между гипогонадизмом и сердечно-сосудистыми заболеваниями включает несколько важных аспектов, подробно описанных ниже:

1. Низкий уровень тестостерона и риск ССЗ
Исследования показали, что низкий уровень тестостерона может быть связан с повышением риска развития различных ССЗ, таких как атеросклероз, инфаркт миокарда и инсульт. Тестостерон влияет на сосудистое здоровье, его дефицит может способствовать повышению уровня холестерина, что, в свою очередь, увеличивает риск атеросклероза.

2. Метаболический синдром
Гипогонадизм может быть связан с развитием метаболического синдрома, который включает такие факторы риска для ССЗ, как ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия и дислипидемия (нарушения липидного обмена). Тестостерон помогает регулировать многие из этих процессов, и его дефицит может способствовать развитию метаболического синдрома.

3. Уровень воспаления
Низкий уровень тестостерона может повышать уровень воспаления в организме, что также является фактором риска для развития ССЗ. Хроническое воспаление играет ключевую роль в прогрессировании атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

4. Психоэмоциональные факторы
Мужчины с гипогонадизмом могут испытывать депрессию, усталость, снижение либидо и потерю мотивации. Это может повлиять на общий уровень активности и привести к вредным привычкам (например, малоподвижному образу жизни, неправильному питанию), что, в свою очередь, способствует развитию ССЗ.

5. Лечение гипогонадизма и влияние на ССЗ
Терапия тестостероном может иметь как положительные, так и отрицательные эффекты на сердечно-сосудистую систему. В некоторых исследованиях наблюдалось улучшение сердечно-сосудистого здоровья у мужчин, получающих терапию тестостероном, особенно если у них был выраженный дефицит гормона. Однако есть также исследования, которые указывают на возможный риск, такой как увеличение вероятности образования тромбов или ухудшение состояния у мужчин с уже существующими ССЗ.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ТЕСТОСТЕРОНА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ

Тестостерон – это основной мужской половой гормон, который играет важную роль в поддержании здоровья сердечно-сосудистой системы. Его важнейшие функции включают:

• регуляцию липидного обмена: тестостерон способствует снижению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что снижает риск атеросклероза [1];
  
• улучшение функции эндотелия: тестостерон стимулирует выработку оксида азота (NO), который расслабляет сосуды и улучшает кровоток [2];
  
• метаболические эффекты: тестостерон повышает чувствительность тканей к инсулину, снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа и ожирения [3];
  
• противовоспалительное действие: тестостерон снижает уровень системного воспаления, которое играет ключевую роль в развитии атеросклероза и многих других заболеваний системы кровообращения [4].

ГИПОГОНАДИЗМ КАК ФАКТОР РИСКА ССЗ

Низкий уровень тестостерона ассоциирован с рядом метаболических и сердечно-сосудистых нарушений:

• Дислипидемия: у мужчин с гипогонадизмом часто наблюдается повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, а также снижение ЛПВП [5].
  
• Инсулинорезистентность: гипогонадизм способствует нарушению метаболизма глюкозы, что увеличивает риск развития сахарного диабета 2-го типа [6].
  
• Ожирение: низкий уровень тестостерона приводит к увеличению висцерального жира, который является независимым фактором риска ССЗ [7].
  
• Артериальная гипертензия: гипогонадизм может способствовать повышению артериального давления за счет нарушения функции эндотелия и увеличения жесткости сосудов [8].
  
• Системное воспаление: у мужчин с гипогонадизмом часто повышены маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок (СРБ), что ускоряет развитие атеросклероза [9].

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Многочисленные исследования подтверждают связь между гипогонадизмом и повышенным риском ССЗ:

• Мужчины с низким уровнем тестостерона имеют более высокий риск развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта [10].
  
• Гипогонадизм ассоциирован с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых причин [11].
  
• Связь между уровнем тестостерона и ССЗ не всегда линейна, так как другие факторы (возраст, курение, ожирение, сахарный диабет) также играют важную роль [12].

ТЕРАПИЯ ТЕСТОСТЕРОНОМ (ТТ) И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Терапия тестостероном может улучшить ряд параметров, связанных с сердечно-сосудистым риском:

• улучшение липидного профиля: снижение уровня ЛПНП и повышение ЛПВП [13];
  
• снижение инсулинорезистентности: улучшение контроля уровня глюкозы и снижение риска сахарного диабета [14];
  
• уменьшение висцерального жира: улучшение состава тела и снижение массы тела [15];
  
• улучшение функции эндотелия: снижение артериального давления и улучшение кровотока [16].

Однако применение ТТ требует осторожности.

• У некоторых пациентов терапия может увеличить риск тромбозов, значительного повышения уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови [17].
  
• Перед началом лечения необходимо исключить противопоказания, такие как рак простаты или тяжелая сердечная недостаточность [18].

ИССЛЕДОВАНИЕ TRAVERSE И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ

Исследование TRAVERSE (Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long-term Vascular Events and Efficacy Response in Hypogonadal Men) является одним из крупнейших и наиболее известных клинических испытаний, направленных на оценку безопасности и эффективности терапии тестостероном у мужчин с низким уровнем тестостерона и высокими рисками ССЗ. Основная цель исследования TRAVERSE – выяснить, влияет ли ТТ на частоту сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность и смерть от ССЗ, у мужчин с низким уровнем тестостерона [19].

• В это рандомизированное, контролируемое, двойной слепое клиническое исследование были включены 5246 мужчин от 45 до 80 лет с наличием установленного ССЗ или факторами риска его развития (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение и др.), предъявляющих жалобы, соответствующие гипогонадизму и имеющих уровень тестостерона ниже 300 нг/дл натощак при двух измерениях. Далее участники получали либо заместительную терапию трансдермальной формой тестостерона, либо плацебо.
  
• Первичной комбинированной конечной точкой исследования TRAVERSE являлась сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт, вторичной конечной точкой – компоненты первичной точки, а также необходимость коронарной реваскуляризации.
  
• Основной вывод исследования TRAVERSE заключается в том, что терапия тестостероном не привела к значимому повышению частоты крупных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо.
  
• В качестве положительных эффектов такого лечения отмечались улучшение параметров липидного профиля, в частности, уровня триглицеридов, общего холестерина и липопротеидов высокой плотности. Также была зафиксирована положительная динамика в улучшении показателей физической активности и качества жизни, включая повышение уровня энергии и улучшение либидо.
  
• При этом отмечались важные побочные эффекты, такие, как увеличение уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита (что может повышать риск артериальной гипертензии и тромбообразования), а также незначительное увеличение риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что требует внимательного контроля при длительном применении тестостерона.
  
• Исследование TRAVERSE показало, что ТТ не оказывает значительного влияния на сокращение частоты крупных сердечно-сосудистых событий у мужчин с низким уровнем тестостерона и высоким риском ССЗ. Однако тестостерон может оказывать некоторое влияние на метаболические параметры (например, липидный профиль и чувствительность к инсулину), а также улучшать качество жизни, особенно в отношении физической активности и либидо.
  

Важным выводом является то, что, хотя терапия тестостероном имеет положительные эффекты для некоторых аспектов здоровья, необходимо учитывать возможные риски, такие как увеличение уровня эритроцитов, что может повышать риск тромбообразования. Это требует более тщательного мониторинга пациентов, получающих такую терапию [20].

Исследование TRAVERSE предоставило важные данные, подтверждающие безопасность ЗТТ у пациентов с низким уровнем тестостерона, что позволило пересмотреть рекомендации по применению такой терапии [21]. Учитывая неоднозначные результаты, специалисты должны подходить индивидуально к решению о назначении терапии тестостероном, особенно у мужчин с уже имеющимися ССЗ или факторами риска их развития.

ДИАГНОСТИКА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Для мужчин с подозрением на гипогонадизм рекомендуется следующий алгоритм действий:

1. Диагностика:

• оценка уровня общего и свободного тестостерона в крови;
  
• исключение вторичных причин гипогонадизма (например, заболевания гипофиза) [22].
  

2. Оценка сердечно-сосудистого риска:

• измерение артериального давления;
  
• анализ липидного профиля и уровня глюкозы;
  
• оценка индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии [23].
  

3. Лечение:

• ЗТТ при подтвержденном гипогонадизме и отсутствии противопоказаний;
  
• коррекция факторов риска ССЗ: диета, физическая активность, отказ от курения [24].

ПРОФИЛАКТИКА И РЕКОМЕНДАЦИИ

Для снижения риска ССЗ у мужчин с гипогонадизмом рекомендуется:

• регулярно проходить медицинские обследования для оценки уровня тестостерона и сердечно-сосудистого риска [25];
  
• вести здоровый образ жизни: соблюдать сбалансированную диету, заниматься физической активностью, избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя [26];
  
• при наличии симптомов гипогонадизма (снижение либидо, усталость, депрессия, уменьшение мышечной массы) обратиться к врачу для диагностики и лечения [27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипогонадизм у мужчин является значимым фактором риска развития ССЗ. Низкий уровень тестостерона способствует развитию атеросклероза, ожирения, сахарного диабета и других метаболических нарушений. Своевременная диагностика и лечение гипогонадизма, включая коррекцию уровня тестостерона и управление факторами риска, могут снизить вероятность развития ССЗ и улучшить качество жизни пациентов. Однако подход к лечению должен быть индивидуальным с учетом всех возможных рисков и преимуществ.

Список литературы в редакции