На XIX Конгрессе «Мужское здоровье» врач-уролог, к.м.н., руководитель урологической группы Многопрофильного медицинского центра «Мультиклиник» (г. Томск) Анна Викторовна Царёва представила доклад о клинических особенностях и организационных сложностях лечебной тактики у больных хроническим простатитом в подростковом возрасте.

Она отметила, что хронический простатит (ХП)/синдром хронической тазовой боли (СХТБ) является распространенным урологическим заболеванием. Существуют многочисленные исследования, посвященные диагностике и лечению взрослых пациентов с ХП, и весьма редкие упоминания в литературе о подростковом ХП, что предположительно связано с редкой встречаемостью заболевания. «Хотя исследования показывают, что доля встречаемости ХП/СХТБ составляет около 13% среди всех подростков, которые обращаются к врачу с симптомами боли, нарушения мочеиспускания, депрессии, беспокойства, утомляемости, бессонницы, нарушения эректильной функции», – сказала докладчик.

При этом, по данным исследования 2014 года, отмечен двукратный прирост выявленных случаев рака предстательной железы (ПЖ) у лиц моложе 40 лет за последние 18 лет. Выявляются случаи на более высокой стадии заболевания с худшим прогнозом выживаемости, чем в группах пациентов среднего и старшего возраста. В этом аспекте изучение заболеваний предстательной железы, факторов развития хронического воспалительного изменения ткани простаты в детском и подростковом возрасте имеет большое значение.

Говоря о патофизиологии ПЖ, докладчик сообщила, что в пубертатном периоде ПЖ активно начинает выполнять свою репродуктивную функцию, ее секрет составляет основную часть эякулята, происходит активный рост ПЖ на фоне повышения уровня тестостерона в сыворотке крови. Основными моментами, которые влияют на возможное развитие патологического состояния ПЖ в подростковом периоде – это гормональные нарушения, в т.ч. изменение уровня тестостерона (нередкие в этом возрасте), неправильное питание и ожирение, отсутствие половых контактов; на фоне нарушения осанки и малоподвижного образа жизни происходят изменения в функционировании мышц тазового дна, влияющие на гемодинамику в органах малого таза и формирование факторов развития хронической тазовой боли. Как правило, эта категория больных требует коллегиального лечения с привлечением детских неврологов, психиатров и эндокринологов.

Основными симптомами, с которыми обращаются к врачу подростки с диагнозом хронический простатит, является дизурия: частые позывы на мочеиспускание, ургентные позывы, дискомфорт в уретре при мочеиспускании; болевая симптоматика в надлонной области, в промежности выражена незначительно.

Далее доктор А.В. Царёва представила обзор собственных клинических данных о 22 пациентах подросткового периода (с 14 до 18 лет), которые наблюдались ею в течение последних 5 лет на амбулаторном приеме. Подростки обратились к доктору со стойкой дизурией и хронической тазовой болью. Они многократно лечились у врачей-педиатров и детских урологов, обычно с установленными диагнозами «инфекция мочевых путей неуточненной локализации» и «хронический цистит». Подростки проходили курс антибактериальной терапии без особых показаний, поскольку в анализах мочи не было установлено ни бактериурии, ни выраженной лейкоцитурии. Половая жизнь у подростков отсутствовала. Из исследования были изначально исключены пациенты с аномалиями развития органов мочеполовой системы, нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей, варикоцеле 2–3 степени, инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевыделительной системы, неурологическими причинами нарушения функций мочеиспускания и СХТБ.

По словам докладчика, в данной ситуации она пыталась проанализировать состояние ПЖ и влияние воспаления в тканях железы на клинические симптомы у пациентов вне зависимости от варикозного расширения вен семенного канатика. По сути в исследование были включены пациенты с подтвержденными диагнозами «хронический бактериальный простатит» и «абактериальный простатит», которым были выполнены все стандартные исследования. В них вошли сбор жалоб, анамнез жизни, анамнез заболевания, ведение дневника мочеиспускания, заполнение опросника (общий балл, домен боли и мочеиспускания), объективный осмотр (пальцевое ректальное исследование простаты), пальпация мышц промежности, лабораторная диагностика, микроскопия и культуральные исследования секрета простаты, микроскопия и культуральные исследования фракций 2-стаканной пробы, культуральное исследование эякулята, инструментальная диагностика, ТРУЗИ простаты, урофлоуметрия с ЭМГ, уретроцистоскопия, МРТ органов малого таза.

«Все эти пациенты могли мастурбировать с согласия родителей после подписания всех необходимых документов. Это было одной из сложностей в работе с данной категорией больных, поскольку каждый из шагов по диагностике требовал формирования определенных юридических документов и заполнения их родителями, – пояснила докладчик. – На сегодня не существует готовых юридических шаблонных документов, позволяющих врачу-детскому урологу работать свободно с данной категорией больных и выполнять все необходимые исследования, согласно рекомендациям по вышеуказанным нозологиям».

Доктор А.В. Царёва рассказала, что все пациенты проходили 2 этапа лечения: на первом им были проведены лекарственная терапия, физиотерапия и массаж ПЖ. После этапного контроля через месяц был проведен второй этап лечения, включавший БОС-терапию с электростимуляцией мышц тазового дна, так как все пациенты имели расстройство мочеиспускания по типу прерывистого. При анализе жалоб на первый план выходили пациенты, имевшие постоянные позывы на мочеиспускание, выраженные ургентные позывы и пациенты с неудержанием мочи. Все эти симптомы были главными при обращении к врачу-урологу, при этом у них были исключены проявления гиперактивности мочевого пузыря. У большей части пациентов отмечались в боли в области промежности (хотя и не очень выраженные), также наблюдалась примесь крови в эякуляте и гематурия. При обследовании на МРТ были исключены какие-либо новообразования в области малого таза. В результате уретроцистоскопии были выявлены признаки отёка и гиперемии слизистой оболочки простатической отдела уретры, при этом значительных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря выявлено не было.

Докладчик сообщила, что лечебная тактика формировалась в соответствии с классификацией UPOINTS, при этом основными клиническими синдромами у пациентов были изменения в «мочевом типе» (взрослым пациентам при этом проводится терапия α1-адреноблокаторами), «органо-специфическом типе» – простата и мочевой пузырь (взрослым проводится лечение фитопрепаратами, α1-адреноблокаторами, биорегуляторными пепетидами, ботулинческим токсином типа А), «инфекционном типе» (взрослым проводится терапия фторхинолонами), «болевом мышечно-спастическом типе» (взрослым проводится лечение ботулинческим токсином типа А, миорелаксанты). Докладчик отметила, что большая часть вышеприведенных препаратов официально не разрешена к применению в детском и подростковом возрасте: в аннотациях к препаратам существует отметка либо «не разрешено до 18 лет», либо «не рекомендовано до 18 лет». «Эти ограничения либо крайне сложно, либо невозможно обойти, – подчеркнула доктор А.В. Царева. – Несмотря на то, что у подростков мы часто наблюдали расширение парапростатических вен, использование венотоников для данной категории пациентов также не было разрешено в аннотациях к лекарственным препаратам». 

Исходя из ситуации, основу терапии, назначенной больным, составили длительный курс нестероидными противовоспалительными препаратами, массаж простаты, физиотерапия, определенные ректальные суппозитории и лишь один миорелаксант, рекомендованный для детей, начиная с 3-хлетнего возраста.

Главным противовоспалительным агентом в курсах лечения был разрешенный для подростков препарат, который воздействовал на все этапы патологического воспаления при ХП за счет комплексного действия – противофиброзного, противовоспалительного и осуществляющего гидролиз биопленок. Курс лечения составил около 2 месяцев. Также пациентам выполнялась БОС-терапия с электростимуляцией мышц тазового дна.

«По результатам 1 этапа комплексного противовоспалительного лечения у пациентов было отмечено значительное уменьшение симптомов ХП/СХТБ, в результате 2 этапа лечения отмечен дополнительный регресс нарушений мочеиспускания, – резюмировала докладчик. – При этом следует отметить определенные клинические проблемы, требующие решения: пока недостаточно лечебных инструментов для патогенетического лечения подростков с ХП/СХТБ (лекарственные препараты не имеют разрешения на использование в детской практике и подростковом возрасте), не разработаны реабилитационные мероприятия для данной категории больных. А также, к сожалению, нет преемственности между детскими и взрослыми урологами в отношении больных с заболеваниями предстательной железы».          

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf