В работе секции, посвященной проблемам хронической тазовой боли (ХТБ) на XIX Конгрессе «Мужское здоровье» врачи разных специальностей обсуждали, насколько часто им приходится ошибаться при постановке диагноза и выборе методов терапии.
Врач-невролог, алголог Клиники боли и отделения нейрохирургии МНОЦ МГУ Татьяна Вячеславовна Сигалева отметила, что по влиянию на психологическую сферу ХТБ сопоставима с влиянием инфаркта миокарда, язвенного колита, нестабильной стенокардии и имеет гораздо большее влияние, чем зубная и ушная боль.
«ХТБ можно рассматривать как один из вариантов проявления хронического простатита. Но более актуальной на сегодняшний день является классификация ХТБ 2019 года, которая позволяет выделять вторичную висцеральную (при наличии заболевания, которое способствовало развитию ХТБ) и первичную тазовую боль (синдром ХТБ – СХТБ), – пояснила она. – Механизмы формирования ХТБ крайне сложны, а терапия таких пациентов должна быть мультимодальной. В базовом алгоритме обследования пациентов обязательно должна быть исключена вторичная ХТБ и выявлены специфические заболевания с назначением последующей терапии. В случае, когда не обнаружена первичная этиология, состояние пациента следует рассматривать как СХТБ. И далее следует помнить, что вне зависимости от того, является ли ХТБ первичной или вторичной, при этом всегда происходит центральная сенситизация и формирование патологической системы в ЦНС, в результате чего боль становится самостоятельным заболеванием. Подход к лечению такого пациента, разумеется, должен быть комплексным, с включением фармакотерапии, психотерапии, мануальной терапии, реабилитации, интервенционных методов».
Докладчик сообщила, что при подборе терапии для пациента, следует пользоваться классификацией UPOINTS и фокусировать лечение на основных преобладающих доменах, которые проявлены у пациента, причем, их может быть и несколько (в среднем – около трех).
«Если консервативная терапия, классические методики и препараты оказываются неэффективными, то в специфических случаях можно подключать интервенционные методы, – сказала она. – В некоторых случаях они являются и методами лечения пациентов с первичной ХТБ, и методами диагностики. Интервенционные методы представляют собой различные блокады: введение анестетиков или гормональных препаратов в мышцы либо блокады нервов или нервных сплетений, абляции корешка нерва или ганглия, термическая абляция (холодовая или высокой температурой), а также методы нейромодуляции. До назначения терапии пациенту с ХТБ требуется мануальное тестирование для выявления миофасциального болевого синдрома. При этом не следует путать мышечный гипертонус с миофасциальным болевым синдромом, при котором формируется триггерная точка и внутри мышцы происходит перерождение нескольких волокон и образование тугого тяжа. Этот тяж пальпируется, вызывая у пациента симптом прыжка: мышца сокращается, и пациент как бы подпрыгивает или вздрагивает от боли и дискомфорта, так как пальпация данной триггерной точки очень болезненна. В случаях, когда миорелаксанты оказываются неэффективны, применяются блокады триггерных точек: в эти зоны можно вводить местный анестетик либо местный анестетик с гормоном. Также эффективным может быть метод сухой иглы, поскольку основным принципом при терапии является разрушение тканного тяжа».
Далее доктор Т.В. Сигалева пояснила, что инъекции ботулотоксина применяются при мышечном гипертонусе (но не при миофасциальном синдроме, поскольку при наличии триггерной точки применение ботокса экономически не выгодно, ведь эффекта можно достичь использованием метода сухой иглы). Также инъекции ботулотоксина эффективны при сфинктерной диссенергии, когда необходимо расслабить конкретную мышцу.
Переходя к теме лечебно-диагностических блокад, докладчик пояснила, что тазовая зона иннервирована довольно сложно. И если есть зона боли, четко соответствующая зоне иннервации конкретного нерва, то данный нерв можно заблокировать, что одновременно будет являться и диагностикой, и лечением пациента. При этом боль должна соответствовать не только зоне иннервации, но и обладать нейропатическими характеристиками. Для их выявления существует опросник DN4, где по четырем коротким вопросам можно определить, есть ли у пациента признаки нейропатии. При этом самой часто встречающейся является нейропатия пудендального нерва.
«Половой нерв может поражаться в нескольких местах по ходу его следования: при выходе из большого седалищного отверстия под грушевидной мышцей (редко), в области седалищной ости в пространстве между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками (наиболее часто, в 70% случаев), в области канала Алькока (в плоскости мышцы, поднимающей задний проход) – между листками фасции внутренней запирательной мышцы (20% случаев). Наиболее частыми причинами компрессии нерва могут быть спортивные травмы, длительное пребывание в положении сидя, при хронических запорах и т.д., но чаще всего причину выявить не удается. И в таких случаях можно руководствоваться критериями проф. Роберта Нантеса для диагностики пундедальной невралгии: боль в зоне иннервации полового нерва, усиливающаяся в положении сидя, при отсутствии неврологического дефицита и положительная диагностическая блокада. То есть при подозрении на данное патологическое состояние блокада будет первичным методом диагностики», - пояснила докладчик. Говоря о терапии таких больных, доктор Т.В. Сигалева сказала, что, помимо блокады, у пациентов с пундедальной невралгией можно использовать и физиотерапию, и препараты, применяемые при нейропатической боли. Блокаду всегда следует выполнять при помощи какой-либо навигации – либо рентгена, либо УЗИ (без использования навигации такие блокады будут по сути являться просто внутримышечными инъекциями).
Докладчик также остановилась на диагностике и лечении пациентов с хронической тестикулярной болью: «Такая боль отличается от типичной нейропатической боли, хотя по зоне воздействия может совпадать с половым нервом. Тестикулярная боль более глубокая, не поверхностная, ощущается как не стреляющая, а тянущая. При лечении данных пациентов можно применять блокаду семенного канатика. В соответствии с различными рекомендациями, ее можно выполнять либо сразу, в качестве диагностики, либо переходить к ней позже, после неэффективности консервативного лечения».
Говоря о блокаде непарного ганглия, Татьяна Вячеславовна сообщила, что ее применяют при более расширенной боли, захватывающей всю промежность. Такая блокада является эффективным диагностическим и лечебным методом, который в последнее время применяется не только у пациентов с первичной идиопатической ХТБ, но и при онкологических процессах в малом тазу. При этом игла проводится в крестцово-копчиковое пространство и блокируется ганглий, расположенный на передней поверхности крестца. При эффективности такой блокады может использоваться радиочастотная денервация: когда через иглу проводится электрод, на конце которого за счет переменного тока повышается температура и пережигается чувствительный нерв. Дополнительным методом безопасности и контроля здесь является первичная стимуляция. При симпатической или онкологической боли именно в промежности можно воспользоваться радиочастотной импульсной денервацией, не полностью пережигая ганглий, а модулируя его работу. Данный метод безопасен (частота осложнений менее 1%), его можно применять и амбулаторно. При онкологическом процессе в малом тазу можно провести радиочастотную денервацию подчревного сплетения.
Подводя итог докладу, доктор Т.В. Сигалева также упомянула о нейромодуляции – периферической, центральной, спинальной, сакральной. В частности, при спинальной нейромодуляции (которая используется у пациентов со спастикой, ХТБ, нарушениях тазовых функций) в эпидуральное пространство имплантируется электрод и подкожно – постоянный генератор импульсов. За счет программирования происходит электрофизиологическая блокада проведения болевых импульсов, и зона боли у пациента заменяется ощущением мурашек (парестезии). При этом пациент может управлять данной стимуляцией самостоятельно, при помощи пульта.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf
Комментарии