В рамках IX «Российского Конгресса по эндоурологии и новым технологиям» 25 октября 2024 года состоялась пленарное заседание «Эндоурология и новые технологии. Только Highlights», где с докладом «Инцидентальный рак простаты. Что мы об этом знаем?» выступил научный сотрудник отдела урологии и андрологии МНОИ МГУ, к.м.н. Стригунов Андрей Алексеевич. Доклад был подготовлен в соавторстве с академиком РАН А.А. Камаловым и д.м.н. Н.И. Сорокиным.
А.А. Камалов
академик РАН, д.м.н., профессор
Н.И. Сорокин
д.м.н., профессор
А.А. Стригунов
к.м.н.
В начале доклада, А.А. Стригунов остановился на определении инцидентального рака простаты (иРПЖ) – «рак, выявленный при морфологическом исследовании ткани предстательной железы, удаленной во время различных вмешательств, в случаях когда результаты предоперационной диагностики не позволили его выявить до операции» и акцентировал свое внимание на еще одном термине, а именно латентный рак (заболевание найденное при аутопсии). Соответственно, важно различать два этих понятия. Далее была разобрана классификация заболевания по международной номенклатуре TNM и показано, что выделяют две стадии Т1а и Т1b.
Далее автор отметил, что распространенность этого заболевания по данным ряда авторов колеблется от 7 до 20 %. При этом распространенность иРПЖ на базе Университетской клиники МНОИ МГУ за последние 5 лет составила 6,7%.
Более высокая распространенность иРПЖ наблюдается в Океании и Африке, за которыми следуют Азия, Европа и Северная Америка. Также было отмечено, что с приходом в рутинную клиническую практику оценки уровня ПСА удалось значительно снизить частоту выявления иРПЖ. Еще один немаловажный факт, замеченный различными авторами, демонстрирует что в структуре заболевания преобладает стадия Т1а (86%) и наиболее часто по классификации ISUP 1 градация. Еще один интересный факт, который отмечен автором - частота выявления иРПЖ выше у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря. Согласно исследованию, которое провели Bologna E. et al., частота выявления иРПЖ оставалась на одном уровне и при большом количестве биопсий и при увеличении количества предоперационных МРТ малого таза (рис. 1) [1].
Рис. 1. Частота выявления иРПЖ в зависимости от диагностических подходов
на дооперационном этапе [1]
Далее автором были рассмотрены основные предикторы, которые могут способствовать более частому выявлению иРПЖ на дооперационном этапе. Согласно множеству исследований, этими факторами являлись повышенный уровень общего простатспецифического антигена (ПСА), плотность ПСА и наличие очагов в простате подозрительных на рак по результатам МРТ малого таза. Далее Стригунов А.А. привел основные предикторы согласно опыту Университетской клиники МНОИ МГУ. К таким факторам относились возраст, объем простаты, суммарный балл по шкале IPSS и плотность ПСА.
Интересным и перспективным направлением, по мнению докладчика, в раннем выявлении иРПЖ является применение алгоритмов машинного обучения в оценке МРТ малого таза. Wen L. et al. разработали программное обеспечение iPCa-Net, которое значительно чаще выявляла очаги в простате, особенно в транзиторной зоне [2].
Еще один насущный вопрос, который был поднят автором – влияет ли вид оперативного вмешательства на частоту выявления иРПЖ? Так, согласно некоторым одноцентровым исследованиям, при сравнении трансуретральной резекции и эндоскопической энуклеации у больных гиперплазией простаты больший объем удаленной ткани наблюдается при последней, соответственно и частота выявления иРПЖ при эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты выше. Однако, в единственном на сегодняшний день мета-анализе, при сравнении открытой аденомэктомии, эндоскопической энуклеации и трансруретральной резекции у больных гиперплазией простаты, не было разницы по частоте встречаемости и РПЖ в зависимости от вида операции.
Важный аспект, который поднял А.А. Стригунов – снижает ли морцелляция частоту выявления иРПЖ? Ведь, при «измельчении» гиперплазированных тканей простаты нарушается ее структура. Ответ на вопрос есть в исследовании Misraï V. et al., которые продемонстрировали, что частота выявления иРПЖ при выполнении морцелляции сопоставима с результатами его выявления при стандартной аденомэктомии [3]. Еще одно интересное исследование, которое продемонстрировал докладчик показало, что при использовании морцеллятора снижается количество используемых кассет у патологоанатомов, что несет не только экономическую выгоду, но и снижает трудозатраты.
«…Какие же предикторы прогрессирования заболевания?» – задал докладчик вопрос в зал.
Descazeaud A. et al. В своем исследовании построили две прогностические модели. При этом в случае модели из трех факторов (предоперационный уровень ПСА более 10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона 6 и более, вес резецированной ткани 40 г и более), у пациентов без факторов, риск 5-летнего прогрессирования заболевания составлял 6%. При наличии хотя бы одного фактора риска риск прогрессирования составил 39%. Модель включающая пять факторов риска (предоперационный уровень ПСА более 10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона 6 и более, вес резецированной ткани 40 г и более, послеоперационный уровень ПСА через 3 месяца 2 нг/мл и более, объем простаты до операции 60 см3) демонстрирует, что при наличии менее двух факторов риска – вероятность 5-летнего прогрессирования заболевания составила 12%, тогда как при двух и более – риск 5-летнего прогрессирования достигал 47% [4].
Далее докладчик, ссылаясь на исследование Ko K.J. et al., рассказывает про важность МРТ малого таза для оценки стадии заболевания. Однако, изменения нормальной анатомической структуры после операции, воспаление, кровоизлияния в ткань простаты затрудняют интерпретацию полученных результатов, снижая точность на 5–10%. Докладчик, акцентирует внимание на том, что рекомендуемый срок выполнения МРТ малого таза должен быть более 3 месяцев с момента операции [5].
В ходе доклада также был поднят вопрос о необходимости биопсии простаты сразу после выявления иРПЖ. Ссылаясь на результаты мультицентрового исследования докладчик отметил, что у 86% этих пациентов последующая биопсия не дала новой дополнительной информации о степени злокачественности рака. Авторы исследования делают вывод о том, что необходимые сроки выполнения биопсии простаты 12–18 месяцев от момента выявления иРПЖ.
При этом, у пациентов, которым в ходе прогрессирования заболевания потребовалось выполнение радикальной простатэктомии зоны опухоли были промаркированы. В 6 из 13 случаев первичная опухоль была обнаружена в передних отделах транзиторной зоны, а в 5 из 13 случаев был отмечен мультицентрический рост опухоли (рис. 2) [6].
Рис. 2. Зоны поражения простаты опухолью у пациентов с иРПЖ. * отмечен ТУР
дефект [6]
Далее докладчик остановился на возможных вариантах лечения пациентов с иРПЖ. В настоящее время, все большее количество пациентов попадают в протоколы активного наблюдения или выжидательной тактики. Так, согласно результатам исследования Di Bello et al., в которое был включен 5121 пациент с иРПЖ (3655 пациентов с выжидательной тактикой,1466 пациентов после различных видов лечения) в течение 5 лет наблюдения. Было показано, что у пациентов во время выжидательной тактики смертность от неонкологических причин выше, чем у пациентов после активного лечения. При этом канцероспецифическая смертность в данной группе оставалась низкой. Однако, как отмечают сами авторы, пациенты в группе выжидательной тактики были более соматически отягощены. Таким образом, активное наблюдение и выжидательная тактика представляют собой безопасную стратегию лечения при иРПЖ у пациентов с низким и промежуточным онкологическим риском [7].
Касаемо оперативного лечения, докладчик, ссылаясь на результаты диссертационной работы показывает, что радикальная простатэктомия может быть выполнена с хорошими функциональными и онкологическими результатами пациентам с промежуточным и высоким риском прогрессирования РПЖ. Однако, выполнение операции при выявлении инцидентального рака не ранее чем через 4 месяца после операции по поводу ДГПЖ.
Рис. 3. Эффективность лучевой терапии у пациентов после эндоскопических
методов лечения гиперплазии простаты [8]
Касаясь вопроса лучевой терапии, докладчик привел данные о эффективности и безопасности данного метода лечения, функциональные результаты которого не уступают результатам у пациентов без оперативного лечения в анамнезе (рис. 3) [8].
В завершении своего доклада, автор привел цитату из заглавия статьи «Больше мужчин умирает от рака простаты, чем из-за него». Тем самым, было еще раз подчеркнуто, что лечение пациентов с иРПЖ должно быть сугубо персонализировано, чтобы получить лучшие онкологические и функциональные результаты лечения.
Комментарии