История моего папы

В конце апреля 2024 года в рамках XX Юбилейного Конгресса «Мужское здоровье» состоялся сателлитный симпозиум компании Астеллас с очень личным названием «История моего папы».

Участники мероприятия – ведущие российские представители трех специальностей – уролог, психиатр и терапевт – обсудили междисциплинарный подход к лечению пациента с симптомами нарушения функций нижних мочевыводящих путей (СНМП).

Модератором симпозиума был президент МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», директор МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов.

Трогательный мини-фильм про уролога и его папу, который стал урологическим пациентом, заставил каждого присутствующего в зале специалиста вспомнить о своих родителях. Несмотря на наличие сына или дочери врача, родители тоже могут быть нашими пациентами, и также нуждаться в нашем внимании и помощи.

Интимность урологических проблем накладывает отпечаток на психологическое состояние и душевное равновесие пациентов, их социализацию и адаптацию среди окружающих. Поэтому первый доклад был посвящен обсуждению урологических пациентов и их психологических особенностей. Профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН, д.м.н. Юрий Павлович Сиволап рассказал о наиболее распространенном психическом расстройстве, которым страдает не менее 3,5% людей по всему миру – депрессии.

 

Депрессия возникает хотя бы раз в жизни у каждого седьмого человека, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Среди пациентов, обращающихся за врачебной помощью с депрессией, на 7–8 женщин приходится один мужчина.

Барьерами к посещению врача у мужчин являются нежелание оказаться беспомощным в вопросах своего здоровья, самолечение, стеснение и надежда, что излечение придет самостоятельно. Однако следует помнить, что депрессия часто сопровождается тревогой и нарушениями сна, снижает приверженность терапии сопутствующих болезней и затрудняет выздоровление. В клинике любого профиля депрессия встречается чаще, чем в общей популяции.

СНМП встречаются у 40% пожилых мужчин, ноктурия встречается по разным данным у 78% мужчин. Эти симптомы не только нарушают социальное, профессиональное и семейное положение пациента, но и способствуют появлению и усугублению депрессии. Факторы, приводящие к депрессии при наличии СНМП, – это нарушения сна в связи с ноктурией, физические страдания, ухудшение отношений с окружающими, чувство стыда, переживание собственной неполноценности и психологический дистресс.

Таким образом, СНМП в значительной степени снижает качество жизни, причем далеко не все пациенты обращаются за медицинской помощью.

Юрий Павлович напомнил, что СНМП, включая ноктурию, ассоциированы с повышенной летальностью; депрессия повышает риск преждевременной смерти не только в связи с суицидом, но и по другим медицинским причинам; сочетание СНМП и депрессии увеличивает вероятность преждевременных смертей. Профессор привел пример исследования о корреляции длительно существующих СНМП с риском повышенной смерти – более 2 эпизодов ноктурии были связаны с повышением риска смертности на 27%, более 3-х мочеиспусканий за ночь были связаны с таким же риском на 72%.

Именно поэтому пациент с СНМП нуждается не только в помощи уролога, но и других специалистов, в частности психиатра.

Тема междисциплинарности проблемы была поддержана ученым секретарем МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, руководителем отдела возраст-ассоциированных заболеваний МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, д.м.н. Яной Артуровной Орловой, которая напомнила, что на фоне роста продолжительности жизни населения на планете распространенность хронических заболеваний увеличивается. Если в 1800 гг. ожидаемая продолжительность жизни составляла около 25 лет, то в XI веке она уже составила 70+ в странах «зеленого пояса», куда относится и Россия, а в некоторых достигла 80+ (Канада, Австралия, Япония).

В большом количестве исследований было показано, что после 40 лет у многих людей увеличивается количество хронических болезней, формируя состояние коморбидности. В первую очередь, это сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Согласно статистическим данным, 89% российских мужчин в возрасте 40-69 лет имеют высокий и очень высокий риск фатальных сердечно-сосудистых событий в предстоящие 10 лет.

Яна Артуровна акцентировала внимание на общих механизмах развития СНМП и сердечно-сосудистых заболеваний. Пожилой возраст, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет приводят к эндотелиальной дисфункции и, как следствие, к ишемии и хроническому воспалению. Таким образом, большинство возраст-ассоциированных заболеваний имеют ряд общих патогенетических механизмов. Пожилые пациенты с СНМП могут обращаться к врачам различных специальностей.

Распространенность нарушений мочеиспускания среди пациентов, наблюдающихся у кардиолога, составила 73,3% по сравнению с 57% среди респондентов, не лечившихся у кардиологов. Это связано с тем, что кардиологи всегда акцентируют внимание на мочеиспускании пациентов, ноктурии, отеках, и тем самым, оказываются вовлеченными в проблемы СНМП у своих пациентов. Только треть кардиологических пациентов, у которых были выявлены СНМП, ранее обращались за лечением по их поводу.

«В РФ все пациенты в возрасте 40 лет и старше, обратившиеся к врачу любой специальности, должны рассматриваться как полиморбидные!» - выразила убеждение Яна Артуровна.

Заведующий отделением урологии РНКЦ геронтологии, врач высшей квалификации, профессор, д.м.н. Григорий Георгиевич Кривобородов привел данные большого популяционного исследования EPIC (19165 участников) по распространенности нарушений мочеиспускания у пациентов старше 40 лет. Результаты распространенности СНМП, как среди мужчин (62,5%), так и среди женщин (66,6%). Хотя бы один из симптомов отметили 64,3% опрошенных. Поскольку с симптомами накопления, опорожнения, ноктурией и постмикционными симптомами сталкиваются и мужчины, и женщины практически в равной мере, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) не всегда может быть основной причиной возникновения нарушений.

Докладчик отметил, что этиология СНМП недостаточно изучена, однако связь нарушений с возрастом очевидна.

Григорий Георгиевич сделал акцент на тактике осторожного ожидания в отношении пациентов с СНМП, основанной на Европейских клинических рекомендациях по лечению нарушений мочеиспускания у мужчин от 2024 года, где были приведены следующие факты: 85% мужчин с лёгко выраженными СНМП остаются стабильными на протяжении 12 мес. наблюдения; 36% мужчин с умеренно выраженными СНМП будет выполнено оперативное вмешательство в течении 5 лет наблюдения, 64% остаются стабильными; основными предикторами оперативного лечения является нарастание выраженности СНМП и появление остаточной мочи. Таким образом, нарушения мочеиспускания являются скорее терапевтической проблемой, а не хирургической.

Еще одним важным и часто недооцененным со стороны пациента моментом является изменение образа жизни пациента. Исследования показали, что диеты, вызывающие снижение избыточного веса, могут уменьшить выраженность СНМП, причем большая потеря веса коррелирует с более значительными улучшениями. Мужчины, которые физически активны, подвергаются меньшему риску ноктурии, наиболее распространенного и неприятного из СНМП. Мета-анализ 11 опубликованных исследований с участием более 43 000 мужчин показал, что умеренная и энергичная физическая активность снижает риск возникновения СНМП на 25% по сравнению с малоподвижным образом жизни, причем более значимые эффекты наблюдаются при высоких уровнях активности.
Профессор привел цитату из руководства по ведению пациентов с неосложненными симптомами ДГПЖ для врачей общей практики, которое было создано во Франции в 2015 г. «...Обращение к урологу оправдано, когда СНМП могут быть не связаны с ДГПЖ (особенно когда преобладают ургентные позывы на мочеиспускание), при подозреваемой тяжелой обструкции (объем остаточной мочи более 100 мл), при возникновении осложнений...».

Рис. 1. Тамсулозин ОКАС – оптимальная фармакокинетика

Докладчик уверен, что врач общей практики или гериатр вполне могут провести диагностику СНМП, используя анкету IPSS и физикальное обследование. При объеме остаточной мочи менее 100 мл по данным УЗИ врач любой специальности может назначить уроселективный α-адреноблокатор. По словам эксперта, Омник ОКАС идеально подходит для стартовой терапии. Омник ОКАС существенно уменьшает выраженность симптомов опорожнения и улучшает качество жизни, снижает ноктурию на 57%. Фармакокинетика формы ОКАС не зависит от приема пищи (рис. 1).

Алгоритм наблюдения при лекарственной терапии пациентов с ДГПЖ/СНМП достаточно прост. Результаты применения препаратов различных групп следует оценивать в интервале от 4 до 6 недель. Улучшение симптомов и отсутствие побочных эффектов является основанием для продолжения лечения с планированием визитов через 6 мес. и затем ежегодно. Процедуры визитов включают: уточнение жалоб, результаты опроса по анкете IPSS, выполнение урофлоуметрии и измерений остаточной мочи (рис. 2).
Завершая выступление, докладчик процитировал текст консенсуса главных специалистов Минздрава РФ: «Важно рекомендовать не только урологам, но и гериатрам, терапевтам, врачам общей практики, неврологам, гинекологам принимать активное участие в выявлении пожилых пациентов с различными расстройствами мочеиспускания на основе предложенного опросника «Нарушения мочеиспускания» и маршрутизировать их по результатам».

Рис. 2. Динамика результатов по анкете IPSS при лечении больных препаратом Омник ОКАС

Специалисты обсудили практические клинические наблюдения пациентов с нарушенным мочеиспусканием на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, ожирения, дислипидемии, сахарного диабета. Все пришли к выводу, что до визита к урологу врач любой специальности может провести минимальное обследование и назначить безопасное и эффективное лечение высокоселективным лекарственным препаратом Омник Окас. Он имеет оптимальную фармакокинетику, отсутствие пиков и резкого падения концентрации действующего вещества препарата. При сравнении же тамсулозина в форме ОКАС с обычным тамсулозином оказалось, что форма ОКАС имеет преимущества, поскольку контролируемое высвобождение действующего вещества препарата обусловливает гораздо меньше побочных эффектов, способствует решению проблемы ноктурии на 57%.

Эпизоды депрессии, так же как и любые другие заболевания, не должны оставаться без внимания и без лечения. Антидепрессанты – это такие же важные препараты для пациентов с СНМП, как и препараты для коррекции витальных функций.

Только слаженная работа врачей всех уровней и всех специальностей может сделать жизнь пациентов с СНМП продолжительной и качественной.

Врач-уролог, научный редактор Uroweb.ru
Шадеркина В.А.