С.Ю. Шевченко^1,2, В.В. Потапов^2
1 ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» МЗ РФ; Новосибирск, Россия ² ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Новосибирск, Россия Автор для связи: Шевченко Сергей Юрьевич Тел.: +7 (383) 203-79-89; e-mail: shevchenko_s@list.ru

Введение

Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы M. tuberculosis (МБТ), но пока не больны и, соответственно, не контагиозны. Инфицированный человек имеет риск развития туберкулёза не выше 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации внутренних органов, а также при ряде вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании это риск существенно возрастает [1-2]. Каждый пятый больной ВИЧ-инфекцией умирает от туберкулёза [1-2]. Урогенитальный туберкулёз в структуре внелёгочных форм наряду с туберкулёзом костей и суставов занимает 2-3 места [3-6].

Диагностика урогенитального туберкулёза и, в частности, туберкулёза предстательной железы представляет значительные трудности [2, 7]. Для больных туберкулёзом предстательной железы не характерен habitus phtisicus. Достоверно чаще больные туберкулёзом предстательной железы, по сравнению с мужчинами, больными туберкулёзом органов дыхания, имели избыточный вес и увеличенную окружность талии. Среди больных туберкулёзом органов дыхания достоверно чаще были люди невысокого или очень высокого роста, а среди больных туберкулёзом предстательной железы, напротив, лица среднего роста (166-180 см). Усреднённый образ больного туберкулёзом предстательной железы – тучный коренастый мужчина; у 41,6% пациентов был диагностирован метаболический синдром [8].

Возможно, такое строение тела создаёт предпосылки к большей уязвимости предстательной железы. Во всей Японии с 2000 по 2007 гг. было диагностировано 355 случаев УГТ, из них нефротуберкулез – у 242 пациентов, туберкулез мужских половых органов – у 90 [9]. П.И. Степанов [10] обследовал 467 больных туберкулезом половых органов мужчин с 1984 по 2008 гг. У 372 (79,7%) пациентов обнаружил туберкулез скротальных органов, туберкулез простаты диагностировал у 398 больных (85,2%); из них у 27 (5,8%) – изолированный [10]. При анализе структуры полового туберкулеза у мужчин в Западной Сибири также было установлено, что туберкулез простаты до 81% сопровождается поражением других органов мочеполовой системы, хотя у 19% больных был изолированным [11].

Туберкулез предстательной железы считается редким заболеванием [12], выявляемым как случайная находка при выполнении оперативного вмешательства на простате [13]. Однако в действительности правильнее будет назвать его редко диагностируемым заболеванием. Подтверждают это положение факты обнаружения туберкулеза предстательной железы у каждого третьего больного туберкулезом легких, подвергшегося биопсии простаты по тем или иным причинам, и у 77% мужчин, умерших от туберкулеза любых локализаций [14-16]. Туберкулез половых органов может привести к фатальным последствиям [17].

Туберкулезу предстательной железы посвящено не так много исследований. В конце прошлого века И.С. Камышан с соавт. [16,18] много внимания уделили совершенствованию диагностики и лечения больных туберкулезом простаты; авторы полагали необходимым выполнять биопсию простаты для верификации диагноза. T. Donahue & J. Moul [19] также полагали необходимым в диагностически сложных случаях выполнять биопсию простаты, но подчеркивали, что до настоящего времени не существует консенсуса по методике, зонам забора материала, точек вкола.

Вскользь коснулся этой локализации туберкулеза в своем диссертационном исследовании С.И. Шкуратов [20]. В.М. Куксин [21] полагал обнаружение при проведении трансректального ультразвукового исследования кальцинатов предстательной железы веским основанием для проведения фтизиоурологического обследования. Он установил, что показатели васкуляризации линейной пиковой скорости ниже 5,8 см/с, линейной динамической скорости – 2,20 см/с, линейной средней скорости 4,00 см/с, пульсационного индекса выше 1,60 у.е., индекса резистентности выше 0,8 у.е., объемного кровотока – 0,009 л/мин, плотность сосудистого сплетения ниже 0,5 сосуд/см – являются критическими и свидетельствуют о возможном туберкулезном поражении органов половой системы [21].

М.Н. Щербань с соавт. [22] подчеркивал, что каждый третий больной инфильтративным туберкулезом легких и каждый второй пациент с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких имеют признаки активного воспаления предстательной железы; 53,4-46,1% соответственно страдают хроническим простатитом, а у 6,9% больных инфильтративным туберкулезом легких развивается туберкулез простаты. Низкая частота бактериологической верификации туберкулеза простаты объясняется длительным предшествующим приемом противотуберкулезных препаратов. Учитывая преимущественно молодой возраст мужчин, больных туберкулезом легких, столь высокая частота поражения репродуктивных органов подчеркивает актуальность создания методов своевременного распознавания и адекватного лечения заболеваний предстательной железы у этой категории пациентов [22].

Материалы и методы

Нами ретроспективно проанализированы амбулаторные карты пациентов, состоящих на учете в 2010-2015 гг. в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулеза предстательной железы на предмет выявления путей диагностики этого заболевания. Статистический анализ данных выполнен с помощью χ2 критерия.

Результаты

Всего на момент проведения исследования на учете по поводу туберкулеза предстательной железы в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере состояли 72 человека.

У 4-х человек (5,6%) заболевание было выявлено при гистологическом исследовании операционного материала, полученного при трансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии. Хирургические пособия оказывали в стационарах общего профиля; при ретроспективном анализе истории болезни очевидно, что все жалобы укладывались в клиническую картину туберкулеза предстательной железы, не отличающуюся, впрочем, специфичностью. Немедленно по получении заключения патоморфолога эти пациенты были переведены в урогенитальную клинику ФГБУ ННИИТ МЗ РФ для проведения комплексной противотуберкулезной терапии

30 пациентов (41,7%) (P = 0.01) в течение длительного времени (от 2-х до 16 лет) наблюдались у уролога поликлиники по поводу непрерывно рецидивирующего хронического простатита, с неполным и кратковременным эффектом от стандартной консервативной терапии. Не удалось установить, что именно служило той каплей, что переполняла чашу терпения амбулаторного уролога и побуждала его направить пациента к фтизиоурологу диспансера, которая, в свою очередь, направляла больного в урогенитальную клинику ФГБУ ННИИТ МЗ РФ. В стационаре проводили комплексное обследование с применением провокационной туберкулиновой пробы, провокационной лазерной пробы, терапии ex juvanƟ bus, выполняли ретроградную уретропростатографию. Пациентам с уровнем простатоспецифического антигена выше 4 нг/мл также выполняли биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим и бактериологическим исследованием материала. Совокупность диагностических манипуляций позволила установить верный диагноз.

У 9-и больных туберкулезом органов дыхания (12,5%) поражение простаты было случайной гистологической или бактериологической находкой при полном обследовании по какому-либо поводу (подготовка к операции, включение в клиническое исследование, появление жалоб на нарушение мочеиспускания).

6 человек (8,3%) обратились к врачу по поводу длительно текущего эпидидимита с последующим абсцедированием, либо возникновением свища мошонки, что явилось логичным основанием для направления пациента к фтизиоурологу, ибо в России в настоящее время большинство случаев свищевого орхоэпидидимита имеют туберкулезную этиологию. Еще 9 человек (12,5%) в течение 2-7 лет (в среднем, 5,4) имели часто рецидивирующий орхоэпидидимит без эффекта от консервативной терапии. Таким образом, суммарно туберкулез предстательной железы был диагностирован вторично у больных хроническим эпидидимитом в 20,8% случаев.

У 4-х пациентов (5,6%) с хроническим непрерывно рецидивирующим пиелонефритом, резистентным к стандартной терапии, при рентгенологическом обследовании был выявлен кавернозный нефротуберкулез; в последующем у них также был диагностирован кавернозный туберкулез предстательной железы. У 2-х пациентов (2,8%) с хроническим пиелонефритом, резистентным к стандартной терапии, был заподозрен нефротуберкулез, мочу отправили на бактериологическое исследование - был получен рост M. tuberculosis; позже у них также был диагностирован туберкулез простаты. Еще у двоих пациентов туберкулез был заподозрен на основании повторных эпизодов гематурии; диагноз верифицирован рентгенологически и бактериологически. В ходе дальнейшего обследования был также диагностирован туберкулез предстательной железы.

Таким образом, в целом, у 14,0% превалировало поражение почек и мочевыводящих путей, а туберкулез предстательной железы был выявлен вторично.

Четыре пациента (5,6%) были направлены к фтизиоурологу по поводу гемоспермии. Схематично структура путей выявления представлена на диаграмме

Диаграмма. Пути выявления туберкулеза предстательной железы / Примечание. ХП – хронический простатит, ТОД – туберкулез органов дыхания, НТ – нефротуберкулез, ТУР – трансуретральная резекция.

Таким образом, наиболее частым (41,7%) поводом заподозрить туберкулёз предстательной железы, был хронический простатит, резистентный к стандартной терапии. У 18,1% заболевание было случайной находкой: при гистологическом исследовании ткани после операции по поводу доброкачественной гиперплазиипредстательной железы (5,6%) или при обследовании больных туберкулёзом лёгких (12,5%), который простатоспецифичных жалоб не предъявляли. Больной эпидидимитом, особенно двусторонним и / или осложнённым свищами, высоко подозрителен в отношении туберкулёза предстательной железы.

Заключение

Туберкулез предстательной железы может протекать латентно, и тогда заболевание может быть выявлено случайно, например, при патоморфологическом исследовании операционного или биопсийного материала, полученного по другому поводу. Высока частота верификации диагноза у больных якобы неспецифическими инфекциями урогенитального тракта, резистентными к стандартной терапии. К сожалению, порой неоправданно долго поликлинический уролог пытается добиться эффекта, и все это время больной туберкулезом находится без лечения, представляя собой резервуар инфекции. Достаточно 6-месячного курса безуспешного лечения или 4-х рецидивов в течение года, чтобы заподозрить туберкулёз и направить пациента к фтизиоурологу.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Global tuberculosis report 2016. WHO/HTM/TB/2016.13. World Health OrganizaƟ on Geneva 2016. Available at: hƩ p://www.who.int/tb/publicaƟ ons/global_report/en/ Accessed March 4, 2017.
2. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелёгочного туберкулёза. Новосибирск: Сибпринт; 2015.
3. Кульчавеня Е.В., Ковешникова Е.Ю., Жукова И.И. Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулезного спондилита. Туберкулёз и болезни лёгких. 2013;1:41-45.
4. Kulchavenya E, Zhukova I, Kholtobin D. Spectrum of Urogenital Tuberculosis. J Infect Chemother. 2013;19(5):880- 883. doi: 10.1007/s10156-013-0586-9
5. Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез внелегочной локализации в Западной Сибири. Туберкулез и болезни легких. 2003;80(4):13-15.
6. Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008;85(9):16-19.
7. Кульчавеня Е.В. Терапия ex juvanƟ bus в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы. Туберкулез и болезни легких. 2001;78(2):29-31.
8. Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В., Рейхруд Т.А., Нарышкина С.Л., Кожевникова Е.В., и др. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций. Туберкулез и болезни легких. 2015;(2):46-48.
9. Nakane K, Yasuda M, Deguchi T, Takahashi S, Tanaka K, et al. Nationwide survey of urogenital tuberculosis in Japan. Int J Urol. 2014;21(11):1171-7. doi: 10.1111/iju.12549.
10. Степанов П.И. Актуальные вопросы патогенеза туберкулеза половых органов у мужчин. Урология. 2014;(2):36-39.
11. Kulchavenya E, Khomyakov V. Male Genital Tuberculosis in Siberians. World Journal of Urology. 2006;24(1):74-78. doi: 10.1007/s00345-005-0048-9
12. Sánchez Sánchez E, Fernández González I, Ruiz Rubio JL, Herrero Payo A, Romero Cajigal I, et al. Transrectal echography in tuberculous prostatitis. Arch Esp Urol. 1994;47(10):1016-8.
13. Ludwig M, Velcovsky HG, Weidner W. Tuberculous epididymo-orchitis and prostatitis: a case report. Andrologia. 2008;40(2):81-3. doi: 10.1111/j.1439- 0272.2007.00824.x
14. Brizhatyuk E, Baranchukova A, Kulchavenya E. Transrectal ultrasound guided biopsies in diagnosƟ cs of prostate tuberculosis. Europ Resp J. 2008;52(32):abs. 2446.
15. Kholtobin D., Kulchavenya E., Brizhatyuk E. Prostate biopsy for diagnosis of prostate tuberculosis. ERS annual Congress, Amsterdam. 2011:496s – P2692.
16. Камышан И.С. Туберкулез предстательной железы. Урология и нефрология. 1986;(2):65-71.
17. Miletic B, Morovic M, Tomic Z, Ticac B. Tuberculous orchiepididymitis and CNS complication. Aktuelle Urol. 2006;37(1):67-8.
18. Камышан И.С., Бязров С.Т., Погребинский В.И. Роль биопсии предстательной железы у больных туберкулезом органов мочеполовой системы. Урология и нефрология. 1988;(2):12-15
19. Donahue T, Moul J. DiagnosƟ c accuracy of prostate needle biopsy. Curr Urol Rep. 2002;3(3):215-21.
20. Шкуратов С.И. Диагностика и лечение туберкулеза половых органов у мужчин: Автореф. дисс.к.м.н. – Москва, 1987.
21. Куксин В.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза предстательной железы: Автореф. дисс.к.м.н. – Новосибирск, 2002.
22. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулёзом лёгких. Туберкулёз и болезни лёгких. 2010;87(10):31-36

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2017, стр. 28-32