В рамках VII Российского Конгресса по эндоурологии и новым технологиям состоялся образовательный семинар на тему «Эндоскопические урологические вмешательства и инфекция мочевыводящих путей». О том, как решать проблемы, связанные с катетер-ассоциированной инфекцией нижних мочевыводящих путей (КАИМП), рассказал д.м.н., профессор кафедры урологии клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-уролог высшей квалификационной категории Андрей Владимирович Зайцев.
Современные катетеры не защищены от формирования биопленки
Он напомнил о том, что применение катетеров имеет давнюю историю, ведь эти инструменты применяются врачами для дренирования мочевого пузыря уже около 3 тыс. лет. Когда-то с этой целью использовали стебли различных растений, серебряные и бронзовые трубочки. Однако сегодня урологи понимают, что осложнения, связанные с применением катетеров, прежде всего, инфекционно-воспалительные: от легкой инкрустации катетера и камней в мочевом пузыре до пиелонефрита, тяжелого сепсиса и эндотоксического шока, все еще являются актуальной проблемой.
Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими КАИМП, являются Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii, Providencia rettgeri, Candida albicans. «И современные материалы, которые сегодня используются для производства катетеров (латекс, силикон, полиуретан и серебряные напыления), не спасают этот инструмент от определенных недостатков, в частности формирования биопленки. В результате дренирования мочевыводящих путей на поверхности катетера оседают микроорганизмы, формирующие биопленки – микробные сообщества, которые способны колонизироваться и расти на поверхностях медицинских имплантов, – пояснил Андрей Владимирович.
– Биопленка состоит из скопления бактериальной популяции внеклеточным матриксом (ЕСМ), содержащим секретируемые бактериями полимеры, экзополисахариды (EPS), внеклеточную ДНК, белки и амилоидогенные белки. Биопленки заключены в экзополимерную матрицу, которая может ограничивать диффузию и проникновение антимикробных препаратов. Бактериальные биопленки отличаются от планктонных по скорости роста, экспрессии генов, транскрипции и трансляции. Внутри биопленки межклеточная коммуникация происходит в процессе, известном как распознавание кворума, чтобы управлять изменениями экспрессии гена в сообществе. В большинстве случаев микробные клетки внутри биопленки защищены и от механического смывания током мочи, и от применения антисептиков и антибиотиков».
Профессор А.В. Зайцев сообщил, что ряд микроорганизмов (P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettgeri) синтезируют фермент уреазу, которая в свою очередь гидролизует мочевину, расщепляя ее на аммиак и карбонат-ионы. При этом в мочевыводящих путях происходит быстрое образование кристаллов, которые способны покрывать катетеры и образовывать камни в мочевом пузыре. Кристаллизованные минеральные формы магния и кальция известны как струвит (фосфат магния-аммония) и апатит (плохо кристаллизованную форму гидроксилированного фосфата кальция). Подчас эта кристаллизация приводит к полной обструкции просвета катетера, поэтому урологам хорошо знакомы поздние осложнения («катетерные» стриктуры уретры), связанные с применением катетеров даже при высокотехнологичных операциях.
«Катетер может либо вылечить, либо убить вас»: по словам докладчика, этот афоризм взят из практики уролога. Европейским специалистам хорошо известно, что в 2005 г. Папа Римский Иоанн Павел II скончался в возрасте 84 лет именно потому, что у этого соматически тяжелого пациента в мочевом пузыре был установлен уретральный катетер, ставший источником сепсиса. В результате пациент умер от септического шока на фоне КАИМП.
Универсального решения проблемы КАИМП не существует?
«Конечно, антибиотики являются теми препаратами, на которые мы возлагаем надежды и которые мы старались применять в борьбе с мочевой инфекцией длительное время, – отметил Андрей Владимирович. – Но, к сожалению, мы не всегда достигаем ожидаемых результатов. Такие антибиотики, как цефтазидим, цефтриаксон задерживают образование биопленок на 14 и 8 дней соответственно, гепарин действует в течение 6 дней. Серебро обладает антимикробным действием, высвобождая ионы, вызывающие окислительные повреждения клеточной ДНК бактерии и разрушение бактериальной мембраны.
Однако нам известно, что катетеры, изготовленные с серебряным напылением, позволяют эффективно контролировать уровень бактерий только в период краткосрочной катетеризации, ведь серебро лишь задерживает начало бактериурии и не доказало свою эффективность в профилактике КАИМП. Использование раствора цитрата уменьшает инкрустацию катетера, однако устраняет лишь кристаллизацию, но не саму бактериальную инфекцию. Раствор триклозана является биоцидом с противомикробными свойствами и может действовать как антибиотик и как антимикотик. Фураноны являются природными соединениями, которые секретируются красными водорослями, они обладают способностью нарушать передачу сигналов от клетки к клетке, подавляя рост биопленки у нескольких видов микроорганизмов. Полимеры и биоматериалы для изготовления катетеров с годами менялись, но все же ни один из них не дал универсального решения проблемы КАИМП. Использование непатогенных бактерий в качестве пробиотиков для вытеснения патогенных бактерий с целью прекращения развития инфекции мочевыводящих путей имело некоторые успехи и в клинической практике, и в ряде исследований (речь идет о покрытии катетера или введения в мочевыводящие пути штамма кишечной палочки).
Катетеры с гидрофильным и антимикробным покрытием также успешно применяются в клинической практике, особенно у больных нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей. Но, к сожалению, их использование не позволяет полностью решить проблему КАИМП. Профилактическое использование антибиотиков и противомикробных препаратов хорошо известно урологам, однако сегодня ко многим антибиотикам стремительно растет резистентность, что становится глобальной проблемой во всем мире».
Профессор А.В. Зайцев сообщил, что в результате этого накопленного опыта сегодня возрос интерес к препаратам, которые я сохраняют свою эффективность, резистентность к которым не так высока: это «старые» антибиотики, которые подчас применялись по узким показаниям. По словам докладчика, к таким препаратам относится фосфомицин – бактерицидный антибиотик, известный специалистам с 1969 г. Этим препаратом мы успешно лечим пациенток с неосложненным бактериальным циститом и рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей.
Комментарии