А.Ю. Сероухов1 , К.К. Ахмедов2 , Ю.В. Кемеж2
1 Базовая больница Тамале; Тамале, Гана
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.М. Буянова Департамента Здравоохранения города Москвы»; Москва, Россия
Введение
Кистозный уретерит относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям мочеточников, при котором отмечается формирование мелких подслизистых кист диаметром от 1 до 10 мм, заполненных прозрачной или несколько мутной жидкостью. Данное состояние чаще всего выявляется при экскреторной или антеградной урографии. Характеризуется наличием сферических внутрипросветных дефектов наполнения. Чаще всего процесс носит односторонний характер и сам по себе не приводит к клинически значимым нарушениям уродинамики по верхним мочевым путям. Основная дифференциальная диагностика проводится с туберкулезным поражением и злокачественными заболеваниями. Представленный клинический случай пациента с билатеральной обструкцией мочеточников внутрипросветными кистозными образованиями является редким. Проведенное поэтапное хирургическое лечение позволило успешно восстановить беспрепятственный пассаж мочи по верхним мочевым путям.
Клинический случай
Пациент (63 года) поступил в экстренном порядке с жалобами на боль в поясничной области, преимущественно слева, озноб, повышение температуры тела до фебрильных значений в течение нескольких дней. Самостоятельно до момента обращения в больницу осуществлял прием НПВС без существенного эффекта. В анамнезе у пациента длительное время мочекаменная болезнь. Эпизодически, несколько раз в год, отмечалась почечная колика, разрешавшаяся консервативно.
При поступлении состояние больного тяжелое ввиду выраженного токсического синдрома. Гемодинамика стабильная. При пальпации болезненность в проекции обеих почек. По данным лабораторного исследования: лейкоцитоз крови (12,2 х 109 /Л) и гранулоцитоз (95,9 %), лейкоцитурия, эритроцитурия, значительные метаболические нарушения (АСТ – 90 МЕ/Л, АЛТ – 97 МЕ/Л, ГГТП 317 МЕ/Л, ЩФ – 698 МЕ/Л, билирубин общий –36.8 мкмоль/л, билирубин прямой – 27.60 мкмоль/л, мочевина – 18 ммоль/л, креатинин – 363 мкмоль/л, прокальцитонин – 125.70 нг/мл). Бактериологически в моче выявлен Enterococcus faecalis 1х105 КОЕ/мл. При ультразвуковом исследовании – двусторонний гидронефроз, конкременты обеих почек.
В срочном порядке выполнена двусторонняя чрескожная пункционная нефростомия. Многокомпонентная медикаментозная терапия стабилизировала состояние пациента.
По данным спиральной компьютерной томографии, выявлены множественные конкременты обеих почек, а также кальцинированные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки (рис. 1).
Рисунок 1. КТ после нефростомий. Множественные камни почек и кальцинированные лимфоузлы брыжейки
При антеградной пиелоуретерографии отмечается нарушение пассажа контраста по мочеточникам с наличием множественных сферических внутрипросветных дефектов наполнения (рис. 2).
Рисунок 2. Антеградная пиелоуретерография
При уретероскопии в средней и верхней трети мочеточников визуализируются множественные тонкостенные кистозные элементы, располагающиеся подслизисто, местами сливного характера, диаметром доходящие до 1 см (рис. 3). Взята биопсия. При гистологическом исследовании: микрокистозная дегенерация мочеточника (рис. 4).
Рисунок 3. Эндоскопическая картина: множественные послизистые кисты
Рисунок 4. Микроскопическая фотография биоптата слизистой мочеточника
Учитывая характер поражения мочеточников, наличие кальцинированных брыжеечных лимфоузлов, пациенту выполнено полное фтизиатрическое исследование, по результатам которого туберкулёз исключён.
Поэтапно выполнена перкутанная нефролитотомия с обеих сторон. Конкременты удалены полностью. На фоне билатерально установленных внутренних мочеточниковых стентов добиться регрессии кистозных элементов не удалось. Произведен поочередно полная эндоскопическая аблация кист мочеточников гольмиевым лазером (Ho:YAG) с диаметром волокна 365 μm, энергией 700 mJ и частотой 12 Hz. В послеоперационном периоде верхние мочевые пути дренировали внутренними мочеточниковыми стентами в течение 1-го месяца, после удаления которых восстановлен физиологический пассаж мочи по верхним мочевым путям. Несмотря на сохраняющуюся билатеральную гидронефротическую трансформацию (рис. 5), по данным динамической нефросцинтиграфии, отмечено умеренное нарушение накопительно-выделительной функции почек без признаков значимой обструкции. Уровень азотистых оснований сыворотки крови также оставался в пределах референтных значений.
Рисунок 5. АКТ экскреторной фазы после лечения
Спустя полтора года пациент был госпитализирован с клинической картиной почечной колики слева. СКТ не выявила острой обструкции. По данным уретероскопии рецидива кист слизистой мочеточника не обнаружено. Последний проходим на всем протяжении. Установлен внутренний мочеточниковый стент слева. После удаления стена пациент существенных жалоб не предъявляет. Проводится динамическое наблюдение.
Обсуждение
Кистозный уретерит, известный также как кистозный пиелоуретерит, впервые описан Morgagni в 1761 г. [1]. Им же сделано предположение об инфекционном генезе данного состояния. В конце XIX века Limbeck и Brunn дали гистологическую характеристику кистозных образований мочеточников: было установлено отслоение слизистой оболочки мочеточников от собственной пластинки на ограниченном участке с формированием кист, полость которых выстлана кубическим или переходным эпителием. Была выявлена идентичность изменений с таковыми при кистозном цистите. В 1906 г. Herxheimer установил, что формирование подслизистых кист является результатом прогрессивной фазы пролиферативного ответа уротелия мочевых путей на хроническое воспаление. В том же году Giani удалось экспериментально сформировать картину кистозного цистита у кроликов посредством индуцированного хронического воспаления в мочевом пузыре. Введение в клиническую практику цистоскопии позволило ряду авторов подтвердить взаимосвязь кистозного цистита с воспалительными заболеваниями мочевых путей. Warrick обнаружил в большинстве случаев Escherichia coli в качестве инфекционного агента при данной патологии [2].
После начала рутинного использования урографии и других визуализирующих методик частота спорадически выявляемых случаев кистозного уретерита увеличилась. Тем не менее, в доступной литературе до сих пор имеются скудные сведения о распространенности и природе данной патологии. Отмечается превалирование кистозного уретерита у пациентов старшей возрастной группы, чаще у женщин. Процесс, в основном, носит односторонний характер и сам по себе не приводит к обструкции мочевых путей, выступая лишь фоновым состоянием [3]. Тем не менее, в наблюдениях некоторых авторов имела место симптоматическая обструкция верхних мочевых путей внутрипросветными кистозными элементами [4, 5]. Лечение заключается в устранении основной причины, а именно конкрементов мочевых путей с этиотропной антибактериальной терапией. Однако на настоящий момент отсутствуют единые подходы к терапии данного вида патологии. В нашем наблюдении у пациента отмечалось двустороннее поражение мочеточников с нарушением пассажа мочи, не разрешившееся после элиминации конкрементов на фоне проводимой консервативной терапии. Выполненная нами эндоскопическая лазерная аблация кист позволила устранить кистозную обструкцию и восстановить физиологический пассаж мочи по верхним мочевым путям.
Заключение
Кистозный уретрит является доброкачественным состоянием, возникающем у некоторых пациентов на фоне мочекаменной болезни или хронического воспаления. В большинстве описанных случаев не сопровождается специфическими симптомами. Лечение заключается в устранении основной патологии и проведении консервативной антибактериальной терапии. Уникальность представленного клинического случая заключается в значимом нарушении уродинамики кистами мочеточника, успешно устраненными посредством эндоскопической лазерной аблации. Данная методика, на наш взгляд, представляется безопасной и эффективной в подобного рода ситуациях.
Литература
Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №1 2018, стр. 76-80
Комментарии