И.И. Белоусов

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Возрастные изменения предстательной железы характеризуются специфическими гистопатологическими изменениями в виде гиперплазии стромальных и эпителиальных клеток [1, 2], что приводит к увеличению простаты и уменьшению диаметра простатического отдела уретры. Клинически это состояние проявляется симптомами инфравезикальной обструкции (ИВО) и нарушениями уродинамики нижних мочевых путей [3, 4].

Как известно, зависимость между симптомами нижних мочевых путей (СНМП), функцией детрузора и тяжестью ИВО не является универсальной и может приводить к определенным трудностям в диагностике и лечении ДГПЖ [5, 6]. Кроме того, СНМП могут быть клиническим отображением врожденной или нейрогенной дисфункции [7] нижних мочевых путей. Симптомы не обладают специфичностью для простатической обструкции и не дают точного представления о её причине [8].

В ряде случаев причиной ИВО являются функциональные нарушения: в 77% – 88% ДГПЖ сопровождается детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД), сохраняющейся после удаления аденоматозной ткани у 28% – 35% пациентов [4, 9, 10, 11]. Также установлено, что анатомическое расположение, характер роста и размеры узлов гиперплазии весьма вариабельно могут влиять на клиническую симптоматику, тяжесть обструкции и степень уродинамических расстройств [12, 13].

Хирургия остается единственным радикальным методом излечения больных ДГПЖ, обеспечивая, как правило, полное удаление патологического субстрата – гиперплазированных узлов [14]. Однако хирургические методики, несмотря на их многообразие и постоянное совершенствование, сопряжены с риском послеоперационных осложнений: частота послеоперационных гнойно-воспалительных и тромбогеморрагических осложнений колеблется от 5 до 15% случаев, недержание мочи и развитие стриктурной болезни уретры – 1,2% и 12% случаев соответственно. От 15% до 18% пациентов подвержены развитию склероза шейки мочевого пузыря [15, 16]. Кроме того, от 11 до 30% пациентов не испытывают облегчения в симптомах и удовлетворенности после хирургии ДГПЖ [17 19].

Отсутствие корреляции между симптомами ИВО и функциональными изменениями со стороны НМП обусловливает необходимость применения у ряда больных комплексного уродинамического исследования (КУДИ) с целью понимании механизмов развития ИВО и поиска рационального диагностического подхода в ведении ДГПЖ [6, 15, 20]. КУДИ – это, пожалуй, единственный метод наиболее точно отражающий функцию НМП и позволяющий уточнить этиологию расстройств цикла мочеиспускания [12, 21, 22]. При этом важно отметить, что КУДИ в настоящее время не рекомендуется в качестве обязательной диагностической опции при оценке пациентов с не нейрогенными СНМП [14], а дискуссии о ценности и значимости результатов теста “давление-поток” и профилометрии уретры продолжаются [6, 8, 23 25].

Цель исследования. Повышение эффективности результатов лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Материалы и методы

C целью повышения эффективности лечения пациентов с ДГПЖ нами изучено функциональное состояние уретрального сфинктера у 123 больных с симптомной ДГПЖ, подтвержденной общепринятыми методами диагностики. Иные причины для СНМП, кроме ДГПЖ, были исключены. Возраст исследуемых пациентов – 65,0 [61,0; 70,0] лет (от 50 до 89 лет). Длительность симптоматики варьировала от 1 до 6 лет.

Анатомические особенности роста и количество гиперплазированных узлов простаты, как возможные составляющие вариабельности и выраженности обструкции, определяли при уретроцистоскопии, а также визуально на открытом мочевом пузыре и, кроме того, по данным абдоминального / трансректального УЗИ простаты. Жалобы пациентов со стороны нижних мочевых путей оценивали посредством валидной анкеты “Международный индекс простатических симптомов” (I-PSS) [26].

Функциональное состояние нижних мочевых путей у всех пациентов оценивали посредством КУДИ, которое осуществляли со строгим соблюдением стандартов в цифрах, терминологии и методике выполнения, переработанных International Continence Society (ICS) в 2002 году [27]. В составе КУДИ выполняли урофлоуметрию, статическую цистометрию, тест «давление – поток», урофлоуметрию с одновременной электромиографией (ЭМГ) анального сфинктера, профилометрию уретры. Гиперфункцию уретрального сфинктера устанавливали при определении повышенного тонуса анального сфинктера по результатам ЭМГ, где за нормативные ЭМГ-параметры принимали ранее нами установленные [28].

Соответственно методу лечения все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 83 пациента с установленными стандартными показаниями к оперативному лечению. Из них (подгруппа 1А) в 33,7% случаев (объем простаты <90 см3) выполнена трансуретральная резекция (ТУР) простаты, в 66,3% (объем простаты >90 см3) – чреспузырная парциальная простатэктомия (ЧППЭ) (подгруппа 1Б). В дальнейшем пациентам с сохраняющимся обструктивным мочеиспусканием проводили терапию миорелаксантом центрального действия – тизанидином (Сирдалуд®, Novartis, Швейцария) в суммарной суточной дозе 24 мг в три приема на протяжении трех месяцев.

2 группу больных (32,5%) составили 40 пациентов с неосложненной ДГПЖ, имеющие гипертонус сфинктера уретры (амплитуда суммарного потенциала действия двигательных единиц (СПДДЕ) превышала 1000 μV). Им проводили фармакотерапию в трех подгруппах соответственно установленным уродинамическим паттернам:

Подгруппа 2A (n 17). Наличие ИВО, истинной детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) и гипертонуса уретрального сфинктера. Монотерапия – тизанидин (Сирдалуд®, Novartis, Швейцария) в суммарной суточной дозе 24 мг в три приема для коррекции гиперкинезов уретрального сфинктера. Длительность приема препарата составила 3 месяца.

Подгруппа 2Б (n 14). Наличие ИВО и ДСД. Монотерапия – доксазозин (Кардура®, Pfi zer, США) в суточной дозе 4 мг в один прием. Длительность приема препарата составила 3 месяца.

Подгруппа 2В (n 9). Наличие ИВО, ДСД и гипертонуса уретрального сфинктера. Сочетанная терапия тизанидином и доксазозином в указанных выше дозах и интервалах приема.

Таблица 1. Зависимость количества СНМП и качества жизни от количества и характера роста узлов гиперплазии

Примечание: СНМП – симптомы нижних мочевых путей, I-PSS – анкета “Международный индекс простатических симптомов”,
S – уровень симптомов, Q – уровень качества жизни
Comments: LUTS – lower urinary tract symptoms, I-PSS – “International Index of Prostatic Symptoms” questionnaire, S – symptoms level,
Q – quality of life level

КУДИ в 1 группе выполняли до оперативного лечения и через три месяца после, во 2 группе – исходно, через три и шесть месяцев после начала терапии. Статистическая обработка данных проведена статистическим пакетом “Statistica 6.1” непараметрическим анализом, данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [LQ; UQ]).

Результаты и обсуждение

Объём простаты у исследуемого контингента составил 54,4 [37,0; 77,8] см3 при интервале значений 20 260 см3. В 1 группе определена широкая вариация строения гиперплазии простаты: 2 узла и внутрипузырный рост – 15,0%; 2 узла и эндоуретральный рост – 20,5%, 3 узла при внутрипузырном росте – 20,5%. 3 узла при эндоуретральном характере роста встречено у ограниченного числа пациентов 1 и 2 групп, 9,4% и 6,3% случаев соответственно. 50% больных 2 группы имели эндоуретральный рост двух аденоматозных узлов.

Анализ зависимости СНМП от количества и характера роста узлов гиперплазии показал, что процент больных с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами и низким качеством жизни наибольшая среди пациентов с двумя боковыми долями и эндоуретральным ростом, а также с тремя долями и различным характером роста гиперплазированной ткани (табл. 1).

Тяжесть обструктивных симптомов была наивысшей в 1 группе (78,3% случаев тяжелых симптомов, 21,7% случаев – умерено выраженных). Все пациенты оценили влияние имеющихся СНМП на свою жизнь от «неудовлетворительного» уровня до «очень плохого».

Во 2 группе структура симптомов была иной: легкие – 13,6%, умеренные 47,7%, тяжёлые 38,6%. Качество жизни больных, отмеченное во 2 группе, было более высоким в сравнении с таковым 1 группы пациентов: «удовлетворительно» – 20,5%, «неудовлетворительно» – 43,2%, «очень плохо» – 36,4%.

Оценка результатов КУДИ продемонстрировала диагностическую значимость и достоверность таких уродинамических тестов, как урофлоуметрия, цистотонометрия и урофлоуметрия с одновременной ЭМГ анального сфинктера. Анализ результатов тестов позволил установить умеренную положительную корреляцию между определенной уродинамически ИВО и симптомами пациентов.

Уродинамически «обструктивными» до лечения были 78,9% больных (1 группа – 60,2% пациентов, 2 группа – 70,0% пациентов), ДСД у них определялась в 56,1% случаев (1 группа – 47,0% пациентов, 2 группа – 75,0% пациентов). Наиболее часто ДСД встречалась у пациентов с тремя долями гиперплазии и различным характером её роста, а также при двухдолевом строении гиперплазии и эндоуретральном её росте. Кроме того, отмечена высокая частота ДСД (42,5% пациентов) при объёмах простаты до 80,0 см3. При этом у пациентов с гиперкинезами уретрального сфинктера частота ДСД по результатам КУДИ выявлена в 77,0% наблюдений.

После хирургического удаления узлов гиперплазии количество пациентов с ДСД в 1 группе уменьшилось в 1,7 раз, однако у 39,3% и 23,6% пациентов 1А и 1Б подгрупп соответственно ДСД сохранилась после операции (табл. 2).

Таблица 2. Динамика ДСД у пациентов 1 группы на фоне лечения

Примечание: ДСД – детрузорно-сфинктерная диссинергия; * – p <0,05

В этих же случаях после операции уродинамически была подтверждена ИВО. Проведение фармакотерапии, направленной на снижение тонуса уретрального сфинктера позволило достигнуть у этих пациентов достоверного снижения уровня СНМП и значимого улучшения качества жизни (табл. 3).

Таблица 3. Динамика СНМП у пациентов 1 группы с обструктивными симптомами после оперативного лечения на фоне медикаментозной терапии

Примечание: I-PSS – анкета “Международный индекс простатических симптомов”; * – p <0,05

Во 2 группе исходно количество пациентов с ДСД составило 75,0%. На фоне терапии в подгруппе 2А количество случаев ДСД уменьшилось в 2,8 раза, в подгруппе 2В – в 9,1 раза. При этом монотерапия альфаадреноблокатором не повлияла на ДСД у пациентов 2Б подгруппы. Степень обструкции по данным КУДИ достоверно уменьшилась у всех пациентов 2 группы.

Вместе с тем, несмотря на сохраняющуюся ДСД в 2Б подгруппе, проводимое лечение нивелировало ИВО у этих пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Динамика ДСД и степени обструкции на фоне лечения у пациентов 2 группы

Примечание: ДСД – детрузорно-сфинктерная диссинергия; * – p <0,05

Положительные результаты в разрешении уродинамически значимой ИВО во 2 группе нашли отображение и в динамике симптомов у этих больных. Так, достоверное снижение интенсивности СНМП и улучшение качества жизни в той или иной степени отмечено у всех пациентов 2 группы (табл. 5).

Таблица 5. Динамика СНМП и качества жизни у пациентов 2 группы на фоне лечения

Примечание: I-PSS – анкета “Международный индекс простатических симптомов”; * – p <0,05

Таким образом, нами установлено, что особенности роста и количество узлов гиперплазии простаты являются факторами влияния на функциональное состояние уретрального сфинктера и мышц диафрагмы таза, что выражается либо в их гипертонусе, либо в ДСД, либо в их сочетании.

Наличие ИВО достоверно определяет выраженность СНМП в случае ДГПЖ. При этом с высокой частотой определяется ДСД. Это состояние частично корригируется при хирургическом удалении аденоматозной ткани. В то же время в 14,5% случаев разрешения ИВО не наступает, что, по нашим сведениям, обусловлено сохраняющейся дисфункцией уретрального сфинктера. Достичь достоверного и клинически значимого улучшения функции нижних мочевых путей удается применением фармакотерапии.

Применение медикаментозной коррекции патологических уродинамических паттернов, определяемых при ДГПЖ, позволяет улучшить уродинамику НМП у этой категории пациентов, что находит клиническое отображение в достоверном снижении выраженности СНМП и улучшении качества жизни.

Заключение

В литературе нет однозначного подхода и объяснения влияния состояния сфинктера уретры на уродинамику нижних мочевых путей при ДГПЖ [23, 29]. Гиперкинезы уретрального сфинктера и мускулатуры тазового дна создают динамический фактор ИВО, отражающийся в уродинамических показателях и приводящий к клинически значимым нарушениям мочеиспускания у больных ДГПЖ, что подтверждается результатами нашего исследования.

Косвенно об этом свидетельствует снижение частоты ДСД и гипертонуса сфинктера уретры после удаления аденоматозной ткани хирургическими методами. Эти данные подтверждаются и при фармакотерапии ДГПЖ, когда миорелаксанты центрального действия дают положительный результат в коррекции ДСД и ИВО.

Полученные нами результаты необходимо иметь в виду при ведении пациентов, у которых сохраняются СНМП после оперативного лечения ДГПЖ или при использовании рекомендуемого EAU консервативного лечения, когда отсутствует позитивный ответ со стороны СНМП.

Необходимо дифференцировать гиперкинез уретрального сфинктера с органическим стенозом шейки мочевого пузыря и фиброзом простаты, обструктивной средней долей гиперплазии, декомпенсированным детрузором. Именно использование КУДИ в этих случаях может выявить группу «нетипичных» пациентов с ДГПЖ, более точно прогнозировать результаты лечения и улучшить качество жизни путем применения адекватной фармакотерапии СНМП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Deering RE, Bigler SA, King J. Choongkittaworn M, Aramburu E, Brawer MK. Morphometric quantitation of stroma in human benign prostatic hyperplasia. Urology. 1994;44(1):64-70. PMID: 7518983
2. Levin RM, Monson FC, Haugaard N, Buttyan R, Hudson A, Roelofs M, Sartore S, Wein AJ. Genetic and cellular characteris tics of bladder outlet obstruction. Urol. Clin. North Am. 1995;22(2):263-283. PMID: 7762110
3. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Арзуманян Э.Г. Роль функционального состояния мышц тазового дна и кортико спинального тракта в нарушениях мочеиспускания при заболеваниях простаты. Урология. 2011;3:18-22.
4. Taylor BC, Wilt TJ, Fink HA, Marshall LM, Hoff man AR, Beer TM, Bauer DC, Zmuda JM, Orwoll ES; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Research Group. Prevalence, severity, and health correlates of lower urinary tract symptoms among older men: The MrOS study. Urology. 2006;68(4):804-809. DOI: 10.1016/j.urology.2006.04.019
5. Almeida FG, Freitas DG, Bruschini H. Is the ultrasoundes timated bladder weight a reliable method for evaluating bladder outlet obstruction? BJU Int. 2011;108(6):864-867. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09881.x
6. Xu D, Cui X, Qu C, Yin L, Wang C, Chen J. Urodynamic pattern distribution among aged male patients with lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruc tion. Urology. 2014;83(3);563-569. DOI: 10.1016/j. urology.2013.10.033
7. Sagnier PP, Macfarlane G, Teillac P, Botto H, Richard F, Boyle P. Impact of symptoms of prostatism on level bother and quality of life of men in the French community. J Urol. 1995;153(3 pt 1):669-673. PMID: 7532230
8.  AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003;170(2 Pt 1):530-547. DOI: 10.1097/01. ju.0000078083.38675.79
9. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Кан Я.Д., Халимов З.М. Причины сохранения расстройств мочеиспускания после аденомэктомии. Тезисы Всероссийского пленума научн. общества урологов. Курск. 1993:117.
10. D‘Silva KA, Dahm P, Wong CL. Does this man with lower urinary tract symptoms have bladder outlet obstruction?: The Rational Clinical Examination: a systematic review. JAMA. 2014;312(5):535-542. DOI: 10.1001/jama.2014.5555
11. Kogan M, Belousov I. Clinical value of function urethral sphincter for surgical treatment BPH. “Improving Research for Common Future”. 3rd Scientifi c Symposium. Medical Faculty of the University of Cologne. Köln 2003. Аbstr. 75.
12. Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientifi c Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol. 2009;181(4):1779-1787. DOI: 10.1016/j.juro.2008.11.127
13. Nitti VW. Appropriate workup for lower urinary tract symptoms in men. Can Urol Assoc J. 2012;6(5 Suppl 2):S141-142. DOI: 10.5489/cuaj.12204
14. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, N’dow J, Nordling J, de la Rosette JJ; European Association of Urology. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013;64(1):118-140. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.03.004
15. Kang M, Kim M, Choo MS, Bae J, Ku JH, Yoo C, Oh SJ. Associa tion of high bladder neck elevation with urodynamic bladder outlet obstruction in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Urology. 2014;84(6):1461-1466. DOI: 10.1016/j.urology.2014.08.037
16. Bulut S, Ozden C, Aktas BK, Deren T, Tagci S, Gokkaya CS, Baykam MM, Memis A. Eff ects of medical therapy or surgery on prostatic and bladder resistive indices in patients with Benign Prostatic Hyperplasia. Urol Int. 2015;94(2):181-186. DOI: 10.1159/000363581
17. Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miano L. A prospective study of the safety and effi cacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2001;166(1):172-176. PMID: 11435849
18. Roehrborn CG, McConnell JD, Barry MJ, et al. AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Linthicum, MD: American Urological Association Education and Research, Inc.; 2006
19. Lee Y-S, Lee HN, Han J-Y, Choo M-S, Lee I-S. Most bothersome symptom and symptom specifi c goal achievement in patients with BPO: a prospective open label study. J Urol. 2011;185(3):1003-1009. DOI: 10.1016/j.juro.2010.10.085
20. Steers WD, BarrettDM, Wein AJ. Voiding dysfunction: Diagnosis, classifi cation, and management. In Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, DuckettJWJr. eds. Adult and Pediatric Urology. Chicago. Year Book Medical Publishers. 1996:1220-1326.
21. Suhani, Gupta S, Gupta A, Saha S, Mahapatra L, Srivastava U. Outcome of surgery for benign prostatic hyperplasiais it predictable? J Clin Diagn Res. 2013;7(12):2859-2862. DOI: 10.7860/JCDR/2013/7606.3888
22. Cox L, Jaffe WI. Urodynamics in Male LUTS. Urol Clin North Am. 2014;41(3):399-407. DOI: 10.1016/j.ucl.2014.04.009
23. DuBeau CE, Sullivan MP, Cravalho E, Resnick NM, Yalla SV. Correlation between micturitional urethral pressure profile and pressure-flow criteria in bladder outlet obstruction. J. Urol. 1995;154(2 Pt 1):498-503. PMID: 7541866
24. Roehrborn CG. Focus on Lower Urinary Tract Symptoms: Nomenclature, Diagnosis, and Treatment Options. Highlights from the 5th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia, June 25–27, 2000, Paris, France. Rev Urol. 2001;3(3):139-145. PMID: 16985706
25. Fang Q, Song B, Li W, Lu G, Jin X, Zhang X, Fan R. Role of UPP in evaluating bladder outlet obstruction due to benign prosta tic enlargement. Neurourol Urodyn. 2007;26(6);842-846. PMID 17565728
26. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O’Leary MP. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J. Urol. 1999;162(2):369-375. PMID: 10411041
27. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffi ths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-178. PMID: 11857671
28. Пат. 2250748 Рос. Федерация, МПК А 61 Р 13/08. Способ лечения доброкачественной гиперплазии простаты / Белоусов И.И., Коган М.И.; заявитель и патентообладатель Белоусов И.И., Коган М.И. – № 2003115152/14; заявл. 21.05.03; опубл. 27.04.05, Бюл. № 12. – 9 с. Доступно по: http://bd.patent.su/2250000-2250999/pat/ servl/servlet7f12.html Ссылка активна на 29.10.2018.
29. Mundy AR, Thomas PJ. Clinical physiology of the bladder, urethra and pelvic fl oor. Urol. Clin. North Am. 1993;18:450481.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" № 4 2018, стр. 5-12

Комментарии

Гость - 04.06.2019 - 18:46:38

Интересные результаты. Полезно.