Традиционно ХVII Конгресс «Мужское здоровье» прошел как междисциплинарное мероприятие, в котором приняли участие представители самых разных медицинских специальностей. В частности, одна из сессий была посвящена диагностике и лечению пациентов с кожными заболеваниями мужской генитальной области. Доклады по этой теме представили несколько авторитетных российских врачей-дерматовенерологов.
Поражения кожи паховой области у мужчин: систематика и клинический обзор
Руководитель отдела, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор Андрей Николаевич Львов сообщил, что генитальные высыпания у мужчин имеют условную классификацию и делятся на инфекционно-воспалительные заболевания (наиболее многочисленная группа), заболевания соединительной ткани, дерматозы, онкологические заболевания и вирусные болезни. Он отметил, что основная доля ошибок при диагностике генитальных высыпаний допускают врачи трех клинических специальностей – акушеры-гинекологи, урологи и проктологи. «Не все, что выглядит, как баланит, им же является. При этом существует достаточно обширный коморбидный круг ситуаций, когда классический дерматоз проявляется так же, как сифилис. С одной стороны, псориатические папулы и бляшки, а с другой стороны – сифилитические псориазиформы (папулезные элементы вторичного сифилиса) имитируют псориаз, в т.ч. генитальной локализации. При этом речь идет о сочетании двух состояний, и это легко доказать, поскольку в начале терапии пенициллином исчезают все псориазные формы. В другом примере эрозивные папулы мошонки выглядят классически, а аннулярные папулы при вторичном сифилисе на головке полового члена напоминают красный плоский лишай. Их отличает сочный красный цвет, отечность и изолированность. В целом не так сложно диагностировать сифилис, важно вовремя о нем вспомнить», – сообщил докладчик и далее перешел к патогенезу дерматозов сочетанной этиологии.
«Бактерии или грибы являются первичной этиологической причиной дерматозов сочетанной этиологии (25% больных смешанными дерматозами), бактерии и грибы-триггеры провоцируют резкое обострение хронических дерматозов (19% больных), нередко можно наблюдать присоединение вторичной микст-инфекции (56% больных хроническими заболеваниями кожи). Пациентам с дерматозами сочетанной этиологии показана наружная терапия комбинированными средствами, содержащими топические глюкокортикостероиды (ТГКС), антимикробные и противогрибковые компоненты, – сказал он. – Но даже когда мы наблюдаем таких пациентов, проводить дифференциальную диагностику необходимо, прежде всего, с сифилитической инфекцией».
Лихеноидные и эрозивные дерматозы полового члена: дифференциальный диагноз и принципы терапии
Венеролог, дерматолог Городского кожно-венерологического диспансера, д.м.н. Ирина Олеговна Смирнова остановилась на особенностях распознавания и лечения эрозивного красного плоского лишая и баланита Зуна: «При этом в первую очередь встает проблема клинической картины эрозивного красного плоского лишая. В подавляющем большинстве случаев она проявляется в формировании истинной эрозии, наличии сети Уикхема по периферии (белесоватый валик), поражении слизистых оболочек полости рта и кожи. Кроме того, для баланита Зуна не характерны рубцовые изменения, – пояснила она. – Такая же картина наблюдается с псориазом и очаговым нейродермитом: эти заболевания могут быть очень похожи, особенно если псориаз расположен только на гениталиях. Тем не менее атопический анамнез и отсутствие баланита, который может наблюдаться при псориазе, дает возможность дифференциальной диагностики при очаговом нейродермите».
Далее докладчик остановилась на подходах к терапии пациентов с кожными заболеваниями генитальной области: «Это всегда междисциплинарный подход. При этом помимо лечения, всегда важно обращать внимание на уход пациентов за гениталиями, – отметила она. – В 2020 г. вышли российские Клинические рекомендации по лечению больных склерозирующим и атрофическим лихеном, которые предполагают терапию ТГКС высокой силы (клобетазол, мометазона фуроат в виде мази ежедневно, курсом 4 недели). Ингибиторы кальциневрина – ИКН (пимекролимус, такролимус) менее эффективны и чаще используются в качестве поддерживающей терапии от 16 до 24 недель. Что касается лечения пациентов с красным плоским лишаем, то в этом случае применяются ТГКС высокой силы (клобетазол) курсом до трех месяцев, менее эффективными являются топические ИКН (пимекролимус, такролимус). Не менее 40% пациентам показана комплексная терапия, в т.ч. системная: применяется преднизолон (20 мг/сут 1 неделю со снижением дозы до полной отмены), гидроксихлорохин (20 мг 2 раза в сутки), метотрексат (начальная доза 5 мг/нед с постепенным титрованием дозы в зависимости от формирования клинического эффекта до 25 мг/нед), микофенолата мофетил (начальная доза 500 мг/сут с постепенным титрованием до 1,5 г 2 раза в сутки), оперативное лечение (адгезиолиз, процедура Фентона, перинеотомия). При этом очень важно обратить внимание пациента на базовый уход за пораженной областью: предпринимать мягкое очищение слизистой оболочки и гениталий (мытье должно осуществляться теплой водой только кончиками пальцев не более 2 раз в сутки; увлажнение пораженной области должно происходить только по показаниям – при сухости, стягивании); не рекомендуется использовать средства, способные усиливать зуд (влажные салфетки, включая детские и медицинские, лекарственные препараты, грубую ткань и обтягивающую одежду). Пациентам рекомендуется использовать хлопковое неокрашенное нижнее белье, для стирки которого применять гипоаллергенные средства. Также необходимо избегать расчесывания пораженной области, пользоваться средствами, уменьшающими выраженность зуда. Адъювантная терапия должна быть регламентирована, чтобы минимальным количеством средств достигать максимального эффекта».
Доктор И.О. Смирнова подчеркнула, что вопрос о циркумцизио при склероатрофическом лихене всегда решают индивидуально: операция не всегда нужна после противовоспалительного лечения, поскольку у 50% после выполнения циркумцизио сохраняются симптомы склероатрофического лихена (феномен Кебнера – высыпания на месте травмы). «Поэтому, если принимается решение о циркумцизио, то выполнять процедуру необходимо после противовоспалительной терапии и под ее прикрытием», – резюмировала Ирина Олеговна.
Анализ международных рекомендаций (IUSTI) по лечению пациентов с инфекциями, передаваемых половым путем
Главный научный сотрудник Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Минздрава РФ, д.м.н., профессор Михаил Александрович Гомберг обратил внимание урологов на действующий Приказ Минздрава РФ от 12.08.2002 №403 «Инфекции, регистрируемые в России, как передаваемые половым путем (ИППП)». «Все инфекции были собраны в эту группу затем, чтобы при постановке диагноза врач обязательно заполнял специальную форму и выполнял все действия, необходимые при выявлении ИППП (привлечение партнера к обследованию, обследования на другие возможные инфекции и др.). В этом приказе упомянуты следующие заболевания: сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидии и две вирусные инфекции – аногенитальные бородавки и генитальный герпес», – пояснил он.
Далее профессор М.А. Гомберг отметил, что хотя бактериальный вагиноз (БВ) не является ИППП, однако это заболевание сочетается с наличием большого числа половых партнеров (как у мужчин, так и у женщин), появлением нового полового партнера, неиспользованием презерватива при половых контактах, повышенным риском получения других ИППП (к примеру, заражение женщины ВИЧ и передачи этой инфекции другому половому партнеру возрастает в 3 раза), осложнениями при беременности. «Но есть два пункта, в соответствии с которыми БВ не причислен к ИППП: первый – БВ встречается у женщин, которые вообще не живут половой жизнью; второй – лечение половых партнеров не влияет на рецидивы БВ», – сообщил докладчик.
Далее, приведя данные ряда исследований, он ответил на вопрос «могут ли бактерии, ассоциированные с БВ, вызвать урогенитальные проблемы у мужчин?». «У мужчин, действительно, могут быть проблемы с теми микроорганизмами, которые ассоциированы именно с БВ, – сообщил профессор М.А. Гомберг. – В связи с этим мы с коллегами провели исследование, где сосредоточились на проблемах, связанных с уретритом у наших пациентов, оценивая у них наличие тех или иных микроорганизмов, которые чаще всего ассоциировались именно с БВ. Результаты этого исследования были нами доложены на одном из конгрессов по борьбе с ИППП в Хельсинки. Это была одна из работ по нарушениям, которые встречаются у мужчин с уретритом, и их связи с изменениями, которые находили у их партнерш-женщин с БВ. Наши выводы были следующими: БВ встречается в 3 раза чаще у женщин, которые имели половые связи с мужчинами, имеющими баланопостит или уретрит. Частота встречаемости и количество двух главных возбудителей (Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae) в урогенитальном биотопе мужской уретры коррелировало с воспалением. Наши данные свидетельствуют в пользу возможной передачи половым путем G. vaginalis и других микроорганизмов, ассоциированных с БВ».
Михаил Александрович сказал о том, что вышеописанная работа была продолжена, в результате чего были получены определенные данные по распространенности различных микроорганизмов при уретрите, после чего необходимо было ответить на вопрос: как лечить пациентов с уретритом, ассоциированным с БВ у их партнерш. Такой уретрит профессор М.А. Гомберг и его коллеги предложили назвать новым термином – анаэробный уретрит.
По поводу терапии докладчик сказал следующее: «Нифурател – нитрофурановый препарат, который хорошо переносится, к нему реже развивается устойчивость, чем к метронидазолу, есть формы для системного и интравагинального применения, он также имеет хорошее соотношение риск/преимущества при лечении пациенток с вульвовагинальными инфекциями. Нифурател изначально предназначен для предупреждения и лечения инфекций мочевыводящих путей, имеет отличную эффективность in vitro в отношении G. vaginalis, Mobiluncus и A. vaginae, не подавляя при этом лактобактерии».
В завершение своего доклада профессор М.А. Гомберг напомнил о том, что 25 сентября 2017 г. в России была запущена государственная программа контроля по применению антимикробных средств. «Данная стратегия определяет политику государства по ограничению распространения устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам, биологическим и химическим средствам на период до 2030 г. и призывает назначать антимикробные средства по определенным показаниям и преимущественно из групп препаратов, к которым медленно развивается устойчивость возбудителей».
Профилактика и лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний аногенитальной области у мужчин
Врач-дерматолог, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ, д.м.н. Евгения Афанасьевна Шатохина в своем докладе остановилась на папилломавирусах человека (ВПЧ), которые не культивируются в клеточных системах, выявляются в кератиноцитах в виде эписомы, обладают онкогенными свойствами и вызывают трансформации тканей, доброкачественные или злокачественные опухоли. Она отметила, что при раке шейки матки в 95% случаев находят ВПЧ около 20 типов, наиболее часто – 16 и 18 типы. «Аногенитальные остроконечные кондиломы – это вирусное заболевание, обусловленное ВПЧ и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области, – сообщила докладчик. – Эти заболевания относятся к ИППП, при этом 50–80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5–10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания, асимптомное носительство отмечается у 6–10%, у 20–50% пациентов выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска».
Говоря о патогенезе заболевания, доктор Е.А. Шатохина подчеркнула, что ВПЧ обладает выраженной тропностью к клеткам эпидермиса и эпителия генитального тракта. При этом 4 гена (E1, E2, Е6 и Е7) обеспечивают процессы репликации и транскрипции вириона, а гены Е4 и Е5 экспрессируются позднее, обеспечивая иммунную инвазию и последующее высвобождение. Ранние гены Е6 и Е7 определяют онкогенный потенциал вируса. L1 и L2 кодируют структурные протеины вируса и являются обратными агонистами для паттерн-распознающих рецепторов организма, таких как TLR, запускающих в свою очередь комплекс защитных реакций в виде продукции воспалительных цитокинов. Таким образом, геном вируса содержит полный набор генов, обеспечивающих его проникновение в клетку человека, репликацию и последующее высвобождение.
Упоминая вакцины для профилактики ВПЧ-инфекции, докладчик назвала Церварикс, Гардасил и Гардасил 9, а для лечения ВПЧ-инфекций было рекомендовано нуклеозидоподобное соединение имидазохинолин.
Предраковые заболевания и опухоли кожи мужских половых органов
Врач-онколог, заведующий онкохирургическим отделением опухолей кожи и мягких тканей Московского клинического научного центра, д.м.н., профессор Константин Сергеевич Титов начал доклад с описания доброкачественных опухолей кожи мужских половых органов. В частности, он пояснил, что себорейный кератоз (СК) кожи является наиболее распространенной доброкачественной опухолью из кератоцитов кожи у светлокожих людей пожилого и старческого возраста на коже груди, спины. Этиология СК неизвестна, но предполагается сочетание генетических факторов и факторов внешней среды, при этом имеется связь с сахарным диабетом 2 типа. На мужских половых органах СК встречается достаточно часто. СК обычно диагностируют клинически (сбор анамнеза, осмотр и дерматоскопия), также необходимо проводить дифференциальную диагностику с аногенитальными бородавками, невусом, бовеноидным папулезом, пигментированной базальноклеточной карциномой и меланомой. В более сложных случаях необходима биопсия. Множественный СК часто ошибочно диагностируют как остроконечные кондиломы.
Профессор К.С. Титов сообщил, что СК обычно не требует лечения, при этом ошибочная диагностика СК в качестве ИППП формирует у пациента чувство вины, эмоциональное расстройство, что негативно сказывается на качестве его половой жизни. Поэтому очень важно заверить пациента, что СК не является ИППП. «Верукозный СК лучше лечить кюретажем (с помощью острой одноразовой кюретки) с минимальной электрокоагуляцией под местной анестезией», – пояснил он.
Относительно диагностики и лечения пациентов с эпидермальными кистами и идиопатическим кальцинозом мошонки докладчик сообщил следующее: «При диагностике необходимо исключить нарушения метаболизма кальция, фосфора и паратгормона при наличии у пациента идиопатического кальциноза мошонки. Вскрытие кисты без ее удаления может привести к развитию реакции на инородное тело с тяжелым воспалением и клеточным инфильтратом в коже с последующим исходом в фиброз. Гистологическое исследование идиопатического кальциноза мошонки указывает на кальцифицированные кожные отложения без истинной эпителиальной выстилки. Также может наблюдаться очаговая гранулематозная реакция инородного тела с фиброзом и очаговой трансэпидермальной элиминацией отложений кальция. Основным методом лечения является оперативный: простое иссечение под местной анестезией рекомендуется для единичных кист, при множественных поражениях операцию рекомендуется выполнять под общей анестезией».
В завершение доклада профессор К.С. Титов остановился на возможностях лечения пациентов с меланомой полового члена: «Методом выбора является иссечение опухоли кожи с отступом от ее края. При наличии верифицированных метастазов паховых лимфоузлов выполняется двусторонняя паховая лимфодиссекция. Имиквимод возможно использовать при лечении пациента с меланомой полового члена in situ, подтвержденной данными инцизионной биопсии. Пациентов с метастатическими формами меланомы кожи лечат с использованием иммунотерапии ингибиторами контрольных точек иммунитета, таргетной терапии (при наличии в опухоли драйверных мутаций в генах BRAF и C-kit), стереотаксической лучевой терапии, а в отдельных случаях – оперативного удаления отдаленных солитарных или остаточных метастазов меланомы после консервативного лечения».
Комментарии