Лапароскопическая и микрохирургическая варикоцелэктомия при нарушении репродуктивной функции мужчин: есть ли различия в эффективности?

03.03.2021
671
0
На вопрос о выборе и эффективности применения лапароскопической или микрохирургической варикоцелэктомии при нарушении репродуктивной функции мужчин в процессе проведения VII Российского Конгресса по эндоурологии и новым технологиям ответил научный руководитель лаборатории клинической андрологии Центра мужского здоровья и репродукции, врач уролог-андролог высшей категории, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Александрович Божедомов.

Докладчик начал свое сообщение с вопроса о том, есть ли смысл использовать какие- то иные хирургические операции для лечения пациентов с варикоцеле, кроме микрохирургического лигирования вен из субингвинального доступа, который сегодня считается «золотым стандартом». Он также отметил, что целью его доклада является не демонстрация результатов хирургических операций, а исследование их влияния на качество спермы.

«Сегодня среди профессионалов уже окончены дискуссии о том, помогает ли варикоцелэктомия для восстановления фертильности. А результаты мета-анализов, отраженные в последних рекомендациях Европейской ассоциации урологов, показывают, что шансы на наступление беременности у партнерши при улучшении качества спермы после лигирующих операций действительно возрастают», – сообщил Владимир Александрович.

Он также сказал следующее: «Мета-анализ результатов клинических исследований (РКИ) и обсервационных исследований при участии мужчин только с клиническим варикоцеле показал, что варикоцелэктомия значительно улучшает показатели спермы у мужчин с аномальными параметрами, в т.ч. у мужчин с гипосперматогенезом или задержкой позднего созревания (сперматиды) при патологических состояниях в яичках. В РКИ было продемонстрировано, что лечение мужчин с субклиническим варикоцеле неэффективно для повышения шансов спонтанной беременности у партнерши. А текущие данные показывают, что микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным методом среди техник подобного рода. Однако пока нет крупных проспективных РКИ, сравнивающих эффективность различных типов вмешательств. И хотя уже показано, что микрохирургическое восстановление приводит к меньшему числу осложнений и более низкой частоте рецидивов по сравнению с другими методами, но выполнение такого оперативного вмешательства требует значительной подготовки специалиста. Другие методы все еще не потеряли своей актуальности, хотя рецидивы и образование гидроцеле при их выполнении случаются чаще. Также показано, что использование микроскопического доступа (пахового или субингвинального) приводит к более низкой частоте рецидивов и осложнений, чем немикроскопического (забрюшинного или лапароскопического) доступа.

Кроме того, выполнение таких операций целесообразно с клинико-экономической точки зрения перед включением в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В частности, существуют данные о том, что при секреторной азооспермии лигирующие операции повышают шансы на зачатие при последующем выполнении программы ВРТ. Такие вмешательства улучшают не только количественные показатели спермограммы, но и такие функциональные характеристики, как фрагментация ДНК и снижение оксидативного стресса».

Профессор В.А. Божедомов рассказал о проведенном им и его коллегами исследовании, посвященном вышеописанной теме. «Результаты нашей работы показали, что доля патологических форм у пациентов с варикоцеле после варикоцелэктомии (и микрохирургических, и лапароскопических) не меняется. В связи с этим необходимо понимать, что морфология является трудно исправимым показателем и шансов на то, что он улучшится после лигирующих операций весьма мало. Поэтому урологам необходимо сообщать об этом своим пациентам, – констатировал он. – Что касается концентрации и подвижности сперматозоидов, то они значимо улучшаются, хотя и не в 100% случаев. К примеру, в нашем исследовании после микрохирургической операции мы получили улучшение концентрации сперматозоидов в 67% случаев, улучшение прогрессивной подвижности – в 59%. При проведении лапароскопических операций эти параметры были выше: 81 и 75% соответственно. То есть, по сути, пациентам необходимо сообщать о том, что существует вероятность улучшения качества спермы, равная 75%».

Поскольку, по словам профессора В.А. Божедомова, распределение многих параметров спермограммы не имеет установленной нормы, в исследовании можно было наблюдать представленные им данные в виде графиков, где сравнивались два вида операций в группах наблюдений и группах пациентов, получавших консервативную терапию в виде различных антиоксидантов. «Полученные нами данные подтверждают, что лигирующие операции дают лучшие результаты, чем выжидательная тактика или применение лекарственных препаратов. Поэтому сегодня мы можем сказать, что пациентов со всеми клиническими формами варикоцеле целесообразно оперировать в том случае, если эти мужчины по каким-то причинам не отказывается от операции», – сообщил докладчик.

Он отметил, что оценить изменения качества спермы по отдельным параметрам (концентрация, подвижность, морфология) достаточно сложно, поскольку у какой-то доли пациентов концентрация, к примеру, может возрастать, а подвижность – нет. Поэтому, чтобы получить некий интегральный показатель, в вышеописанном исследовании был использован параметр, демонстрирующий, сколько приходится прогрессивно подвижных сперматозоидов на весь состав эякулята. Докладчик пояснил, что такой параметр рассчитывается умножением объема на концентрацию сперматозоидов и на долю прогрессивно подвижных сперматозоидов. «Если взять данный показатель в качестве критерия эффективности проведенных манипуляций (наблюдения, консервативная терапия или выполнение различных типов лигирующих операций), то можно заметить, что в группе наблюдения этот параметр практически не изменился. У пациентов, получавших нутриенты, он менялся очень символически. А вот после выполнения микрохирургической операции увеличение этого показателя составило 17 млн (именно на столько увеличилось число прогрессивно подвижных сперматозидов), а после выполнения лапароскопической операции увеличение произошло на 21 млн, – подчеркнул профессор В.А. Божедомов. – Далее была проведена оценка в разных группах пациентов, где по сравнению с контрольной группой были получены достоверные результаты.

Так, при сравнении с группой наблюдения с использованием статистических критериев было обнаружено следующее. При сравнении группы, получавшей нутриенты, с группой, где была выполнена микрохирургическая операция, вышеописанные различия оказались статистически недостоверными. А в группе, где была выполнена лапароскопическая операция, эти различия, напротив, оказались статистически значимы. Если же сравнить группы, где были выполнены два типа операций, то в конечном итоге между ними не оказалось никаких различий. Если же использовать еще один критерий (показатель, который рекомендован нормативами ВОЗ при исследовании спермы, где нижней границей нормы считается ее минимальный объем 1,5 см³, минимальная концентрация спермы – 15 млн, доля прогрессивно подвижных сперматозоидов 32%) и перемножить его величины, то в результате получится 7,2 млн сперматозоидов. Это и есть минимальное количество, которое, по нашему мнению, необходимо для того, чтобы рассчитывать на спонтанную беременность у партнерши.

Если изменение на данную величину считать критерием эффективности, то в нашем исследовании можно отметить следующее. В 40% наблюдений в группе без всякого лечения произошло увеличение вышеописанного параметра, а в 45% наблюдений отмечено его снижение, т.е. фактически ничего не изменилось. В группе, получавшей лекарственную терапию, можно было заметить бóльшую долю увеличения данного параметра. В группах, где были выполнены операции, этот показатель оказался значительно выше: при микрохирургической операции (65%), при лапароскопической (67%). То есть, фактически, мы еще раз подтвердили тот факт, что у пациентов с клинически выраженным варикоцеле 1- й, 2-й и 3-й стадий клинически значимое улучшение наблюдается только у 2/3 пациентов. Таким образом, можно заключить, что при выборе операции уролог всегда находится в ситуации неопределенности, поскольку он не знает, в каком случае получит улучшение качества спермы и восстановление фертильности, а в каком – не получит».

В связи с вышеизложенным, профессор В.А. Божедомов сообщил о патенте, зарегистрированном на тему представленных результатов, полученных в исследовании. В этом патенте докладчик и его коллеги предложили кроме традиционных критериев (размер яичка, исходная концентрация спермы, возраст мужчин) использовать такие параметры прогностических факторов лигирующих операций у пациентов с варикоцеле, как наличие или отсутствие антиспермальных антител и продукцию активных форм кислорода.

«Напомню, что главный патогенетический механизм снижения фертильности при варикоцеле связывают именно с избыточной продукцией активных форм кислорода, т.е. с тем, что приводит к оксидативному стрессу, – пояснил докладчик. – Поэтому, если мы будем оперировать пациентов с оксидативным стрессом, то получим хороший результат. Если же операции будут выполняться мужчинам с низким уровнем активных форм кислорода, то улучшений у них ждать не стоит. И, наоборот, если мы будем брать на операцию пациента с большим количеством антиспермальных антител, это не приведет к значимым результатам. Поэтому, в конечном счете, на вопрос о том, оперировать данного пациента или нет, урологу каждый раз приходится отвечать индивидуально и принимать осознанное решение».

На основании данных, представленных в докладе, профессор В. А. Божедомов сделал следующие выводы: «Варикоцелэктомия через 3 месяца приводит к увеличению концентрации и подвижности сперматозоидов: измерение медианы общего числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте после микрохирургической варикоцелэктомии увеличивается в среднем на 17 млн, после лапароскопической – на 21 млн. Клинически значимое увеличение данного показателя после варикоцелэктомии происходит в 2/3 случаев. А при использовании критерия, названного «стандартизованным эффектом» (который определяется мощностью исследования), данные, полученные у пациентов после выполненной лапароскопической операции являются даже более оптимистичными. Но поскольку большинство из нас привыкли считать, что микрохирургические операции дают лучшие результаты, у многих возникают вопросы – почему так происходит? Ответить на это можно следующим образом: возможно, преимущества лапароскопической операции в нашем исследовании были связаны с тем, что представленные выше данные мы получили у пациентов через 3–4 месяца после ее выполнения. В этот период в зоне операции возникал отек, который приводил к временному ухудшению качества спермы. Что касается периода более позднего наблюдения тех же пациентов, то у нас также есть данные, которые показывают, что спустя полгода микрохирургическая операция, действительно, дала лучший результат, чем лапароскопическая. Все это говорит о том, что лапароскопическая методика все еще не утратила своих позиций и вполне может применяться при лечении пациентов с варикоцеле, особенно при двустороннем процессе, когда удобнее клиппировать вены с обеих сторон».

Профессор В.А. Божедомов подчеркнул, что вышеописанная работа должна продолжаться так же, как и поиск критериев, помогающих прогнозировать эффективность операций у пациентов с варикоцеле.

Комментарии