Одна из традиционных сессий, прошедших в рамках XVI Конгресса «Мужское здоровье», была посвящена вопросам онкоандрологии. Здесь эксперты рассмотрели проблемы, связанные с выбором комбинированной терапии и оперативного лечения у пациентов с раком предстательной железы (РПЖ).

Нужна ли простатэктомия при РПЖ?

Заместитель директора по научно- лечебной работе, главный врач клиники Российского научного центра рентгенора­диологии, детский уролог-андролог, врач высшей категории, д.м.н., профессор Андрей Юрьевич Павлов уже в начале своего докла­да констатировал: «Простатэктомия при РПЖ не нужна». В подтверждение сказанного он привел данные, накопленные им и его кол­легами в процессе лечения больных РПЖ в центре рентгенорадиологии.

«Мы говорим об РПЖ так часто и много потому, что он имеет очень высокий темп роста заболеваемости, в т.ч. и среди моло­дых мужчин, что часто приводит к их инва­лидизации. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди российских мужчин РПЖ находит­ся на втором месте, уступая «лидерство» раку трахеи, бронхов и легких. Но, несмо­тря на то, что сегодня радикальная проста­тэктомия (РПЭ) все еще позиционируется в качестве «золотого стандарта лечения» РПЖ, в арсенале уролога существуют мало­инвазивные технологии (в т.ч. брахитера­пия), которые позволяют избежать полной инвалидизации пациентов. При этом, по данным Европейской ассоциации урологов, показатели безрецидивной выживаемости у больных локализованным РПЖ являются идентичными при проведении высокодо­зной дистанционной радиотерапии (ДЛТ), брахитерапии и при выполнении РПЭ», – сообщил докладчик.

Далее профессор А.Ю. Павлов привел результаты анализа 233 печатных работ, отражающих показатели лечения больных РПЖ всеми возможными методами: они продемонстрировали, что применение брахитерапии у пациентов группы низкого риска имеет несомненные преимущества перед выполнением РПЭ. Также по данным мировой литературы, у пациентов с высоким риском прогрессирования РПЖ результаты брахитерапии показали свою эффектив­ность.

С какими последствиями могут столкнуть­ся пациент и его врач, который предлагает мужчине выполнение РПЭ? «Уролог обязан предупредить пациента, что в 48% случаев у мужчины может возникнуть недержание мочи, – сообщил докладчик. – При стадиях Т3а–Т3b в 80% случаев в послеоперацион­ном периоде потребуется ДЛТ, поскольку будет выявлен локальный рецидив. В 10–15% случаев при выполнении РПЭ возникают повреждения прямой кишки, в 30% случаев возникает риск стриктуры анастомоза, в 7% – риск развития мочевых свищей. Кроме того, очень интересные данные были полу­чены при аутопсиях в случаях выполнения пациенту РПЭ при жизни: патологоанато­мические исследования показали, что уже при промежуточном риске инвазивный рост аденокарциномы отмечался у 30–50% паци­ентов. Расположение микроизвазии опухоли отмечалось при этом в операционном крае: это означает, что, следуя «золотому стандар­ту» и выполняя РПЭ, уролог заведомо знает, что в 30–50% случаев у данного пациента будет продолжен рост опухоли».

Андрей Юрьевич далее остановился на эффективности применения низкодозной брахитерапии у пациентов с РПЖ: «По дан­ным мировой литературы, безрецидивная ПСА-специфическая выживаемость при низ­кодозной брахитерапии составляет 95–97% при наблюдении более 5 лет в группах боль­ных низкого и промежуточного рисков. При этом в толщу ПЖ вживляются радиоактивные зерна йода-125 на постоянной основе (в отличие от высокодозной процедуры, когда источник излучения иридий вводится в ткань предстательной железы (ПЖ) и затем оттуда удаляется)».

Затем профессор А.Ю. Павлов подроб­но остановился на возможностях выпол­нения брахитерапии. «Одним из показа­ний выполнения брахитерапии является нарушение мочеиспускания. Поэтому мы с коллегами применяем технологию под­готовки больного к этому вмешательству: в случае выявления у пациентов снижения скорости потока мочи по данным урофлоу­метрии, мы выполняем трансуретральную резекцию (ТУР) на фоне проведения гор­мон-депривационной терапии, а спустя 6 месяцев выполняем брахитерапию. При этом урологу необходимо владеть техно­логией выполнения ТУР и относиться к ткани ПЖ достаточно щадящим образом, с одной сторгоны, предусматривая возмож­ность адекватного оттока мочи при моче­испускании, с другой, сохраняя ткань для последующего введения источников (либо йода-125, либо иридия). Немаловажное значение для пациентов, которые под­вергаются лечению РПЖ, является сохра­нение эректильной функции. По данным исследований, общая выживаемость после выполнения брахитерапии при наблюде­нии в течение 10 лет составляет 100%, ПСА- специфическая выживаемость составляет 93,4%, недержание мочи возникает у 4% пациентов, а эректильная функция сохра­няется у 67% пациентов. У 20% наблюдается умеренная, легкой степени эректильная дисфункция и только у 10% больных эрек­тильная функция отсутствует: такое про­исходит у тех пациентов, которые уже на дооперационном этапе отмечали наличие подобной проблемы».

Докладчик сообщил, что возможность выполнения брахитерапии под местной анестезией также была доказана им и его коллегами. Это немаловажно, и особенно для пациентов старшего возраста, у кото­рых отмечаются проблемы с сердечно-сосу­дистой системой и иные сопутствующие заболевания, что затрудняет проведение общего обезболивания. Опросив пациентов, которым была выполнена брахитерапия под местной анестезией, эксперты пришли к выводу, что только у 2% больных присутство­вали болевые ощущения средней степени выраженности. При этом лучших результатов сохранения эректильной функции специали­стам клиники Российского научного центра рентгенорадиологии удалось достичь при выполнении низкодозной брахитерапии с йодом-125. Немного ниже оказались резуль­таты лечения высокодозной брахитерапи­ей. А показатели эректильной функции у пациентов в группе выполнения РПЭ были достоверно хуже.

Профессор А.Ю. Павлов пояснил, что при выполнении брахитерапии используется тех­нология введения вдоль нервно-сосудистых пучков объемообразующего коллагенового геля, который обеспечивает их оттеснение от зоны лучевого воздействия, тем самым сохраняя лучшие результаты. Кроме того, докладчик отметил еще одно преимущество брахитерапии: РПЭ невозможно выполнить повторно, а брахитерапию можно повторить, в т.ч. после ранее перенесенной РПЭ. Таким образом, сальважный вариант применения брахитерапии позволяет лечить пациентов даже с рецидивами в зоне анастомоза или в ложе ПЖ.

«Брахитерапия имеет неограниченные возможности, – сообщил в заключение докладчик. – Если объединить возможно­сти высокодозной (или низкодозной) бра­хитерапии с ДЛТ и при этом использовать депривационную терапию, то мы сможем добиться максимального положительного результата и в продолжительности, и в каче­стве жизни наших пациентов».