Малоинвазивные методы лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

11.10.2022
1499
0

В процессе проведения сессии по онкологии в рамках XVIII Конгресса «Мужское здоровье» врач-онкоуролог онкологического урологического отделения Университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Алим Мухамедович Дымов напомнил о том, что главными целями лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) являются быстрая ликвидация симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациентов, а также предотвращение развития осложнений как самого заболевания (острая задержка мочеиспускания), так и лечения (недержание мочи, эректильная дисфункция, нарушения эякуляции). Также докладчик отметил, что врач всегда должен принимать во внимание ожидания самого пациента: «Поскольку больные раком предстательной железы (РПЖ), как правило, беспокоятся за эректильную функцию и недержание мочи, то стоит обсудить методы лечения именно с такими пациентами». 

Говоря о подходах к лечению пациентов с ДГПЖ, докладчик отметил среди них консервативную терапию (α1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы, ингибиторы фосфодиэстеразы, растительные препараты и т.д.) и оперативное лечение (трансуретральная резекция – ТУР предстательной железы – ПЖ, эндоскопическая энуклеация, открытая лапароскопическая, роботическая аденомэктомия, вапоризация и др.).

Далее докладчик отдельно остановился на некоторых из малоинвазивных методов лечения (Уролифт, эмболизация простатических артерий, Rezum, iTIND, простатические стенты и др.). Он подчеркнул, что пока в России юридически и технически возможно использовать только эмболизацию простатических артерий. В Клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов говорится об использовании системы Уролифт, остальные перечисленные выше методы только упоминаются и рассматриваются как экспериментальные и требующие дальнейшего накопления опыта.

«Система Уролифт включает использование постоянного транспростатического импланта-ретрактора (изготовленного из полиэтилентерефталата, нитинола, нержавеющей стали), позволяющего выполнить компрессию гиперплазированной ткани ПЖ и освободить пространство для улучшения качества мочеиспускания, – пояснил доктор А.М. Дымов. – Эта процедура достаточно проста в выполнении, причем существуют специальные симуляторы-тренажеры для осваивания данной технологии врачами. Она стала частью клинических рекомендаций по причине того, что существует несколько исследований 5-летнего наблюдения, в которых была показана ее эффективность и безопасность. Одна из этих работ была проведена в Северной Америке и Австралии, в исследовании приняли участие 206 пациентов из 29 медицинских центров. Результаты показали улучшение качества мочеиспускания и жизни пациентов по международной системе суммарной оценки симптомов болезней ПЖ в баллах – опросник IPSS. Частота повторных вмешательств в течение 5 лет составила около 14%, были отмечены осложнения легкой и средней степеней, которые носили транзиторный характер, при этом не было отмечено нарушений эректильной и эякуляторной функций в течение 5 лет. Второе исследование было проведено в 10 медицинских центрах Европы, в нем приняли участие 80 пациентов, период наблюдения составил 2 года. Результаты были схожими с выше приведенным исследованием, включая частоту повторных вмешательств. В другой работе была оценена связь между экономическими затратами на лечение и эффективностью результатов, при этом сравнивалось улучшение, оцениваемое баллами по опроснику IPSS. Самым дорогостоящим оказалось консервативное лечение, результаты которого были самыми малоэффективными. Экономические затраты и эффективность использования системы Уролифт в этой схеме занимало срединную позицию. Если сделать резюме по применению системы Уролифт, то она эффективна у пациентов с небольшим объемом ПЖ, такое вмешательство можно выполнять у больных с крайне отягощенным соматическим статусом под местной анестезии, она также дает сохранение эректильной функции. Не так давно появились публикации о применении Уролифта у пациентов с гиперплазией ПЖ большого объема. Однако среди них есть публикация, где приводится применение Уролифта у пациента со средней долей: после установки данной системы у мужчины развилась значительная гематома малого таза».

Далее доктор А.М. Дымов дал пояснения к применению эмболизации простатических артерий. «Эта технология давно известна урологам, и группа российских ученых представила большое исследование по использованию данного метода. Наблюдение проводилось в 4 российских центрах, в нем приняли участие 1015 пациентов, период наблюдения составил 2 года, – сказал он. – Было отмечено улучшение всех показателей качества мочеиспускания, при этом значимых осложнений было немного и только у 4% пациентов после двусторонней и односторонней эмболизации не было достигнуто удовлетворительного клинического эффекта. В систематическом обзоре и мета-анализе европейских коллег (6 исследований, 598 пациентов) было отмечено улучшение показателей функции мочеиспускания, сопоставимое с российским исследованием. При этом были зарегистрированы достаточно высокие показатели осложнений, однако они оказались незначительными. Эмболизация простатических артерий может выполняться у пациентов с крайне отягощенным соматическим статусом под местной анестезией, а одним из важных преимуществ технологии является возможность ее применения с гемостатической целью, особенно в ургентной урологии. Существует определенный риск неудач и невозможность выполнения данной процедуры ввиду определенных анатомических нюансов. Также по сравнению с ТУРП при выполнении эмболизации следует отметить меньшую степень ликвидации расстройств мочеиспускания (симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей – СНМП) и большую вероятность необходимости повторных вмешательств. Также существует невысокий риск осложнений, связанных с «нецелевой эмболизацией» (миграция эмболов)».

Доктор А.М. Дымов продолжил доклад сообщением о методе Rezum: «Это струя водяного пара, вводимого в ткань гиперплазии ПЖ посредством специального инструмента, которая быстро и гомогенно распределяется через межтканевые пространства и выделяет накопленную энергию в ткань ПЖ, вызывая ее некроз. Операция может быть выполнена под местной анестезией в комбинации с внутривенной или пероральной седацией. При этом выполняется инъекция небольшого объема жидкости высокой температуры, а спустя 7 дней происходит абактериальный некроз ткани и увеличивается просвет мочеиспускательного канала. Данная технология планируется к регистрации в России. Исследования показывают достоверное улучшение параметров мочеиспускания. Однако у метода Rezum есть определенные недостатки: гиперплазированная ткань не удаляется и в существующих на сегодня работах нет данных о динамике размеров ПЖ, т.е. пока невозможно предположить, что произойдет с пациентом через 3–4 года после такой операции».

Затем докладчик перешел к анализу метода аквааблации: «Это технологичная процедура, которая представляет собой водоструйную диссекцию. Прицельные высокоскоростные струи физиологического раствора вызывают аблацию гиперплазированных тканей ПЖ с сохранением коллагенозных структур (таких, как кровеносные сосуды и хирургическая капсула) без нагревания, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме реального времени. Врач самостоятельно маркирует гиперплазированную ткань ПЖ, ориентируясь на картину УЗИ, после чего сама роботическая система под воздействием водной струи разрушает ее в маркированных границах.

По использованию данного метода существует достаточно много исследований. В одном из них участвовал 181 пациент (включая группу сравнения пациентов, которым выполнялась ТУРП), период наблюдения составил 2 года. По эффективности результаты аквааблации были сопоставимы с результатами ТУРП, однако в группе аквааблации средний объем ПЖ у пациентов до операции составлял 54 см3, после операции – 37 см3. Также было отмечено снижение уровня простатического специфического антигена (ПСА) от 3,7 до 3,3 нг/мл в обеих группах после операции. При этом известно, что основным критерием эффективности и радикальности оперативного лечения является именно этот показатель». Резюмируя результаты применения метода аквааблации, доктор А.М. Дымов сообщил: «Данная операция эффективна при среднем и большом объемах ПЖ и дает возможность сохранить сексуальную функцию у пациента. Однако она требует общего обезболивания и госпитализации, дает достаточно высокую частоту геморрагических осложнений. Кроме того, отсутствует ткань для морфологического исследования, а радикальность вмешательства недостаточна, если ориентироваться на уровень снижения уровня ПСА. Кроме того, данная операция имеет высокую стоимость».         

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-3.pdf

Комментарии