Помимо известных экспертов, в работе ХVII Конгресса «Мужское здоровье» приняли участие и молодые российские ученые, которые в секции «Фундаментальная наука в практике» представили ряд интересных докладов. Врач-уролог Московского научно- исследовательского онкологического института имени П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Маргарита Яковлевна Гаас поделилась с коллегами своими наблюдениями по поводу перспектив поиска маркеров местного рецидива рака почки.

Докладчик сообщила, что рак почки составляет 2–3% от общего числа опухолей ворганизме человека. В мире ежегодно определяется прирост заболеваемости раком почки на 2%, при этом почти в 90% случаев рак почки локализуется в ее паренхиме. На сегодняшний день в лечении больных локализованными формами рака почки все больше используются нефронсберегающие технологии. Резекция почки является рекомендованной операцией для оперативного лечения больных раком почки стадии Т1а и при наличии технической возможности при стадии Т1b-Т2. Общемировой тенденцией последних десятилетий стало выполнение лапароскопических резекций почки и робот- ассистированных вмешательств при наличии опухолевого поражения как моно-, так и билатерального. В результате этого опухоль удаляется полностью в отсутствие положительного хирургического края с максимально возможным сохранением почечной паренхимы. Выполнение лапароскопических резекций у пациентов со стадией Т1b и выше в некоторых случаях сопряжено с риском возникновения положительного хирургического края и возможным увеличением числа пациентов с местным рецидивом рака почки.

Доктор Маргарита Яковлевна Гаас отметила, что особенности оперативного лечения не рассматриваются в аспекте общепринятых прогностических факторов у пациентов с раком почки. Однако в ряде исследований было показано, что данный фактор играет важную роль в течении болезни у пациентов с почечно-клеточным раком (ПКР), в т.ч. и в аспекте местного рецидива. В частности, это было подтверждено в мета-анализе американской группы ученых, которые провели сравнение локальной безрецидивной выживаемости (БВ) среди пациентов, которым выполняли нефрэктомию, резекцию почки и термоаблацию. При этом авторы исследования подчеркнули, что при выполнении нескольких сеансов термоаблации показатель локальной БВ становится статистически сравнимым с показателем после оперативного метода лечения. В противовес данным результатам эквивалентность оперативных и аблативных методик была доказана в исследованиях группы ученых в 2019 г.

«Наиболее изучаемым и неоднозначным фактором влияния на местный рецидив рака почки является состояние хирургического края: недавний анализ по этой теме показал, что методика энуклеации не уступает стандартной резекции по показателям положительного хирургического края и локальной БВ в течение 24 лет. При этом авторы сделали уточнение, что на момент их исследования и анализа отсутствовали общепринятые определения таких показателей, как «положительный хирургический край» и «рецидив опухоли», что снижает значимость проведенной работы, – сказала доктор М.Я. Гаас. – Прямое влияние положительного хирургического края на риск местного рецидива была доказана в 2016 г. в ходе ретроспективного многоцентрового исследования, включившего 1200 пациентов, которым была выполнена резекции почки. В этой работе было показано, что положительный хирургический край является достоверным предиктором местного рецидива, но при условии, что онкологический процесс имеет высокую степень агрессивности. Наряду с состоянием хирургического края, влияние степени злокачественности на вероятность местного рецидива была доказана в исследовании группы ученых из Аргентины: в этой работе было показано, что положительный хирургический край, наряду с высокой степенью злокачественности (3–4-я степени), являлись достоверными показателями развития местного рецидива рака почки».

Далее докладчик рассказала о прямом влиянии состояния хирургического края после резекции почки для возникновения местного рецидива. Это было доказано в исследовании израильских ученых в 2017 г. В ходе анализа данных ими было выявлено, что положительный хирургический край определяется как достоверный показатель местного рецидива: 5-летняя локальная БВ была выше у пациентов с наличием именно отрицательного хирургического края. Кроме того, в результате проведенного полипараметрического анализа та же группа ученых также выявила факторы, которые увеличивали вероятность формирования положительного хирургического края: к ним относились размер опухоли, некроз опухоли и стадия заболевания. Доктор М.Я. Гаас подчеркнула, что данные показатели являются статистически достоверными и это позволяет сделать опосредованный вывод о возможности их влияния на местный рецидив рака почки. В противовес этим результатам, анализ 1994 наблюдений рака почки в другом исследовании подтвердил относительное влияние состояния хирургического края на вероятность местного рецидива. В результате выводов по этой работе лишь у 30 пациентов был выявлен местный рецидив, причем эти больные были разделены на три группы, где группу истинного местного рецидива составили лишь 9 пациентов, у одного из которых был выявлен положительный хирургический край.

«Существует несколько объяснений местного рецидива на фоне отрицательного хирургического края: одним из них является ложноотрицательный хирургический край, что представляет собой наличие опухолевой ткани за границами резекции, определенной во время операции (например, внутри перитуморальных сосудов). Из этого авторы сделали вывод о том, что гистологический тип опухоли, степень злокачественности и наличие саркоматоидных изменений имеют бóльшее прогностическое значение, чем состояние хирургического края», – подчеркнула докладчик.

Отвечая на вопрос о том, какое практическое значение несут в себе все вышеперечисленные факторы и какую пользу они принесут непосредственно пациенту, доктор М.Я. Гаас сообщила следующее. «Наука всегда движется вперед. В частности, прошло достаточно много времени до того момента, пока метафилактика такого урологического заболевания, как мочекаменная болезнь заняла достойные позиции среди практикующих урологов. Конечно, рак почки не обладает такой рецидивирующей способностью, как мочекаменная болезнь. Однако сам по себе рак почки как для каждого пациента в частности, так и для мировой статистики в целом является более опасным и тяжелым, поэтому контроль пациентов с данным заболеванием должен быть более серьезным. В результате можно сделать определенные выводы. Во-первых, течение ПКР определяется множеством взаимосвязанных и независимых друг от друга прогностических факторов. Во-вторых, персонифицированный подход с поиском и оценкой предрасполагающих факторов развития местной формы рецидива рака почки позволит сделать выбор наиболее оптимального метода лечения, повысит его эффективность и поможет в совершенствовании послеоперационного ведения пациента. В третьих, это будет способствовать снижению частоты выявления местного рецидива, тем самым повышая БВ пациентов. В четвертых, исходя из данных литературы, формулируется дополнительный вывод о том, что главной проблемой для выявления и полноценного анализа влияния тех или иных факторов на местную форму рецидива ПКР является тот факт, что данный вопрос рассматривается в аспекте общей БВ. Поэтому проведение исследований, направленных на поиск специфических маркеров именно местной формы рецидива рака почки позволит оптимизировать лечение пациентов с данным заболеванием».