Связи урологических заболеваний с метаболическим синдромом на XVI Конгрессе «Мужское здоровье» была посвящена отдельная сессия. В течение ее работы докладчики рассказали о проблемах мочекаменной болез­ни и нарушениях репродуктивной функции у мужчин с ожирением.

Метафилактическое лечение больных мочекаменной болезнью с ожирением

Профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Степанович Саенко напомнил коллегам о том, что здоровье человека зависит на 10% от действий системы здравоохранения, на 30% – от генетики, на 10–20% – от экологии и на 40% – от образа жизни. «Существуют убе­дительные доказательства того, что населе­ние земного шара стало меньше потреблять жидкости и кальцийсодержащих продуктов. В то же время возросло потребление высо­коэнергетических продуктов, продуктов с высоким содержанием оксалатов, живот­ных белков и натрия, что нередко приво­дит к развитию метаболического синдрома (МС), которым страдают около 40% взрос­лого населения планеты, – отметил он. – Ожирение связано с внутреклеточной гипок­сией и активацией оксидативного стресса. Каждая человеческая клетка ежедневно производит некоторое количество кислоты, соответственно, внутреннее производство кислоты возрастает с увеличением массы тела. Следовательно, рН мочи находится в обратной зависимости от индекса массы тела (ИМТ). Установлено, что ожирение (особенно в зоне брюшной полости) предраспола­гает к развитию инсулинорезистентности, способствует накоплению и пресыщению мочи мочевой кислотой. Гиперинсулинемия увеличивает экскрецию кальция с мочой примерно на 60%. Люди с тяжелой фор­мой избыточной массы тела (более 120 кг) имеют самые высокие ежедневные показа­тели выделения кальция, мочевой кислоты и оксалатов в моче. Соответственно, тучные люди подвержены более высокому риску развития мочекаменной болезни (МКБ)».

Докладчик напомнил, что бариатриче­ская хирургия сегодня становится все более популярным методом избавления от лиш­ней массы тела, однако такое оперативное вмешательство увеличивает риск образова­ния камней, особенно кальций-оксалатных. Высокая экскреция оксалатов после бари­атрической операции обусловлена сниже­нием поглощения жирных кислот, которые конкурируют в кишечнике с оксалатом для связывания кальция. Жирные кислоты связы­вают кальций, за счет чего происходит увели­чение концентрации свободного кишечного оксалата, и соответственно увеличивается вероятность его всасывания и повышения мочевой экскреции.

Также профессор В.С. Саенко подчеркнул, что андрогендефицитное состояние приво­дит к снижению уровня ионизированного кальция сыворотки крови, повышению экс­креции кальция с мочой и калом, угнетению активности остеобластов и процессов мине­рализации кости, нарушению жирового и углеводного обменов. Развитие МС на фоне возрастного андрогендефицита приводит к нарушению кислотообразующей функ­ции почек, нарушению обмена кальция и пуринов, обеспечивает высокий риск кам­необразования.

Поскольку камнеобразование является сложным многоэтапным процессом, доклад­чик сообщил о необходимости его метафи­лактического лечения, в которое входят снижение внутриканальцевого пресыщения камнеобразующих веществ, уменьшение или элиминация окислительного стресса, улучшение интраренального кровотока и транспорта мочи, повышение уровня содер­жания мочевого цитрата, поддержание рН мочи в диапазоне, где осаждение литогенных веществ минимально.

Подводя итог сказанному, профессор В.С. Саенко сказал о роли фитопрепаратов в мета­филактике МКБ: «Растительные препараты содержат полифенолы, которые включают антоцианы, хальконы, флавоны, изофлавоны, флавонолы, фенольные кислоты и стильбе­ноиды. Они обеспечивают комбинированное антиоксидантное противовоспалительное действия, являются ингибиторами ангио­тензинпревращающего фермента (АПФ), обладают мочегонным и эстрогеноподобным действиями. Один из таких препаратов содер­жит в своем составе ресвератол – природный фитоалексин, вырабатываемый некоторыми растениями в качестве защиты от бактерий, грибов и паразитов. Его свойствами являются нормализация клеточного обмена и усиление транспорта кислорода, регуляция жирового обмена в печени, укрепление сосудистой стенки и снижение ее проницаемости, улуч­шение реологических показателей крови, противоаллергическое, радиопротекторное, противовоспалительное, противораковое и сосудорасширяющее действия. Также он является мощным антиоксидантом и рас­тительным гормоном с эстрогеноподобным действием. Антиоксидантная активность рес­вератола в 50 раз выше, чем у витамина Е и в 20 раз выше, чем у витамина С».

Возможности снижения массы тела у пациентов с ожирением

Врач-эндокринолог, старший научный сотрудник клинического центра Первого МГМСУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Юлия Александровна Мануйлова сообщила о том, что механизмы патологического воз­действия МС могут иметь негативное вли­яние на репродуктивную функцию мужчи­ны, в частности приводя к изменениям в уровне гормонов, усилению термогенеза, оксидативному стрессу, хроническому вос­палению. «В норме гонадотропин-рилизинг гормоны (ГнРГ), которые вырабатываются в гипоталамусе, действуют на переднюю долю гипофиза, стимулируя выработку лютеинизи­рующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ, в свою очередь он вли­яет на клетки Лейдига, где секретируется тестостерон, а ФСГ влияет на клетки Сертоли, где происходит сперматогенез, – пояснила она. – Тестостерон по механизму обратной отрицательной связи ингибирует выработку ЛГ, а в клетках Сертоли выделяется вещество ингибин, которое супрессирует выработку ФСГ при активно идущем сперматогенезе. При ожирении мы наблюдаем повышенную конверсию общего тестостерона в эстрадиол под действием фермента ароматазы, которой много в жировой ткани. Таким образом, уро­вень общего тестостерона в крови снижается, а уровень эстрадиола повышается и, соответ­ственно, снижается соотношение «тестосте­рон-эстрадиол». Так как большинство паци­ентов с ожирением имеют жировой гепатоз, при котором присутствует синтетическая дисфункция, то можно наблюдать снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). А вот по поводу уровня сво­бодного тестостерона часть исследователей говорят, что он остается нормальным, а часть утверждают, что он снижается».

По словам докладчика, избыточные отло­жения жировой ткани, это не просто космети­ческий дефект, а патологическое состояние, поскольку жировая ткань – орган, облада­ющий высокой секреторной активностью, выделяющий много адипокинов, негативно влияющих на репродуктивную функцию. «Одним из них является гормон лептин, избы­ток которого приводит к снижению секреции ЛГ и тестостерона, – пояснила доктор Ю.А. Мануйлова. – Другой адипокин – резистин, способствует возникновению инсулинорези­стентности, усилению печеночного глюконео­генеза, снижению захвата глюкозы мышцами. При его избыточной секреции снижается жизнеспособность сперматозоидов, умень­шается доля сперматозоидов с нормальной морфологией, подавляется экспрессия рецепторов ФСГ и уменьшается экспрессия генов, имеющих ключевое значение в сте­роидогенезе. Адипокин висфатин обладает инсулиномимической активностью: при его избытке снижаются уровни ЛГ и тестостерона, подавляется экспрессия рецепторов ФСГ, изменяется регуляция цитохрома, который участвует в метаболизме ретиноидов, необ­ходимых для нормального стероидогенеза. И, наконец, адипокин химерин участвует в контроле артериального давления, регуляции иммунной системы, атерогенезе и реакциях воспаления. Его избыток приводит к сниже­нию уровней ЛГ, тестостерона и ГСПГ, умень­шению подвижености сперматозоидов».

Говоря о возможностях снижения массы тела у пациентов с ожирением, доктор Ю.А. Мануйлова заметила, что это процесс доволь­ный сложный для современного пациента. Поэтому помимо рекомендаций по диете и физической активности, следует рассма­тривать в т.ч. и лекарственное, и оператив­ное лечение. «Первый препарат, который применяется у пациентов с ожирением, это метформин: при его использовании норма­лизуются уровни тестостерона и ЛГ, увели­чивается концентрация сперматозоидов и их подвижность, улучшается морфология сперматозоидов, – объяснила она. – Из андрогенов следует использовать только трансфермальные формы, т.к. они уменьшают риск возникновения гипогонадотропного гипогонадизма. При применении андрогенов будут не только нормализовываться уровни гормонов, но и станет положительным влияние практически на все компоненты, вызванные МС: будет уменьшаться объем висцерального жира, снижаться уровень холестерина, уменьшаться инсулинорези­стентность. Ингибиторы ароматазы (тесто­лактон, летрозол, анастрозол) также будут воздействовать на уровень гормонов, кроме того, будет увеличиваться объем эякулята и число подвижных сперматозоидов. У пациен­тов с морбидным ожирением и у некоторых пациентов со второй степенью ожирения рекомендуется бариатрическая операция (билиопанкреатическое шунтирование, вер­тикальная гастропластика), что будет при­водить к нормализации уровня гормонов и, значит, к повышению фертильности».

Резюмируя сказанное, доктор Ю.А. Мануйлова подчеркнула: «Лечение паци­ентов с МС и нарушением репродукции – это задача не одного специалиста. В такой рабо­те должна быть консолидация и андрологов, и урологов, и эндокринологов, и репродук­тологов».

Метаболический синдром и мужская репродуктивная функция: все ли очевидно?

Врач высшей категории, андролог, эндо­кринолог, к.м.н. Елена Александровна Епанчинцева напомнила коллегам, что не существует ни одного органа или системы, который бы не включался в патологический процесс при МС. «По некоторым данным, существует возрастное снижение содер­жания общего тестостерона у мужчины с 20 до 65 лет, которое составляет 7,5% , а распространенность лабораторного гипо­гонадизма – около 6%, – сказала она. – При этом уровень биологического тестостерона в сыворотке крови также снижается при­мерно в 1,75 раза. Известно, что с возрастом у мужчины повышается ИМТ, а поданным исследований, существует положительная корреляция ИМТ с возрастом и обратная – с содержанием тестостерона».

Далее докладчик подробно остановилась на связи МС и фертильности мужчины. Она отметила, что жировая ткань, являясь самым большим эндокринным органом, влияет на многие компоненты мужского организма. При избытке жировой ткани страдают каче­ство и количество сперматозоидов: в работах разных авторов показано, что нарушается их качество, подвижность, морфология, концен­трация. Кроме того, при ожирении у мужчины повышается фрагментация ДНК спермато­зоидов, что является причиной выкидыша у его супруги. «Данные, полученные мною и моими коллегами, не подтверждают прямую зависимость между ИМТ и фрагментацией ДНК сперматозоидов ни при олигоастеноте­ратозооспермии, ни при нормозооспермии. Однако эти взаимосвязи описаны другими авторами. При этом важно понимать, что повреждение сперматозоидов зависит от ИМТ не напрямую (т.к. ИМТ может быть повы­шен и за счет мышечной ткани при метабо­лически нейтральном ожирении, когда оно происходит по гиноидному типу), а от наличия дополнительных ко-факторов: гипоандроге­нии, типа ожирения, степени и длительности гипергликемии, выраженности воспаления и оксидативного стресса. Ожирение может привести к липоматозу и повышению тем­пературы мошонки, что ухудшает качество сперматозоидов. Это также может быть допол­нительно усилено дислипидемией, гипергли­кемией и провоспалительным состоянием, что способствует образованию активных форм кислорода и повреждению сперматозоидов. Одно исследований, которое провели мы с коллегами, показало, что у мужчин именно с абдоминальным типом ожирения или с избыточной массой тела параметры спер­матогенеза (в т.ч. и фрагментация ДНК спер­матозоидов) достоверно хуже, чем у мужчин с гиноидным типом».

По поводу возможностей специфической терапии при МС у мужчин с бесплодием доктор Е.А. Епачинцева сказала следую­щее: «Потеря массы тела за счет здорового образа жизни в дополнение к регулярной физической активности является краеуголь­ным камнем в лечении пациентов с МС. По результатам некоторых исследований, муж­чины с ИМТ более 33 кг/м², которые прош­ли 14-недельную программу по снижению массы тела, имели следующие показатели: средняя потеря массы тела у них составила 15%, при этом происходило увеличение общего количества сперматозоидов, объема спермы, тестостерона, ГСПГ и антимюлле­рова гормона. Однако при этом следует понимать, что одной диеты для получения положительного результата мало, необходи­мо, чтобы мышечная ткань также функцио­нировала. Диетическое консультирование и физические упражнения привели к средней потере ИМТ на 2,2 кг/м², также наблюдалась значимая положительная корреляция между потерей массы тела и долей прогрессивно подвижных сперматозоидов. Что касается бариатрических операций, то после них отсутствует улучшение качества спермы, что может быть обусловлено дисбалансом в электролитах и питательных веществах из-за нарушения всасывания. Такие опе­рации способны вызывать значительное улучшение параметров спермы при более длительных периодах наблюдения после операции».