Маслякова Г.Н. ¹ , Россоловский А.Н. ¹ , Напшева А.М. ¹ , Захарова Н.Б. ²

¹ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, г.Саратов

² Центральная научно-исследовательская лаборатория ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, г.Саратов Адрес: 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112, тел. (845)669751 Эл.почта: gmaslyakova@yandex.ru, rossol@list.ru, a.napsheva@yandex.ru, lipidgormon@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний, поражая в развитых странах от 0,5 до 5,3% населения [1]. В России на долю МКБ приходится до 38,2% всех больных урологических стационаров.

МКБ чаще всего сопровождается обструкцией верхних мочевых путей различной степени выраженности, что само по себе, а также возникающие в каждом случае оперативного лечения повреждения, приводят к ишемии почечной ткани [2], что по современным воззрениям лежит в основе прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), запускающего процессы фиброзирования почечной ткани [3]. Наиболее уязвимыми при ишемии почечной ткани являются клетки проксимального отдела канальцевого аппарата. Возникающая протеинурия способствует продукции данными клетками молекул воспаления, вызывающих патологический процесс в интерстиции. Как результат, в последнее десятилетие получено подтверждение того, что тубулоинтерстициальный фиброз является патоморфологической основой прогрессирования почечной недостаточности у больных нефролитиазом [3].

Ранее в экспериментальных и клинических исследованиях был определен спектр наиболее значимых медиаторов, участвующих в реализации процессов нефрофиброза: хемокины, факторы роста (МСР-1, трансформирующий фактор роста (TGFβ), ряд эндотелиальных факторов [4, 5, 6]. В то же время исследований, посвященных динамическому изучению профиброгенных медиаторов в процессе хирургического лечения больных нефролитиазом и его последствий практически не представлено.

Целью настоящей работы явилась оценка тубулоинтерстициальных изменений паренхимы почек у больных нефролитиазом на различных этапах хирургического лечения с использованием медиаторов нефрофиброза и ангиогенеза и нефробиопсии.

Материалы и методы

Проанализированы результаты оперативного лечения 65 больных нефролитиазом. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев. Группы были сопоставимых по полу и возрасту.

Средний возраст пациентов – 47,0±9,4 лет. Рандомизация на группы произведена в соответствие с особенностями нефролитиаза. 1 группу составили 35 больных с односторонним поражением, во 2-ю группу вошли 30 пациентов с двухсторонним процессом. Большинство пациентов обеих групп страдали артериальной гипертензией.

В соответствие с классификацией, предложенной экспертами Национального почечного фонда США (NKF) и экспертной группой «Инициатива Качества Исходов Болезней Почек» (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI) 2005 г., пациенты были распределены по стадиям ХБП, при этом большая часть пациентов 2 группы была отнесена к более тяжелой 3 стадии ХБП (р<0,05) (таблица 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с МКБ

* – достоверность различий при сравнении в группах (р<0,05)

Большей части пациентов выполняли дистанционную литотрипсию, 62% пациентов, кроме того у 18% больных применены иные малоинвазивные вмешательства. Вместе с тем, у 20% пациентов потребовалось открытое оперативное вмешательство в объеме пиелолитотомии, а также нефропиелокаликолитотомии с различными видами дренирования.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 60 лет, острый пиелонефрит, блокада мочевых путей с выраженным гидрои пионефрозом, острая почечная недостаточность, пациенты с 4-5 стадией ХБП, больные с конкрементами мочеточников и нижних мочевых путей, а также пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, влияющей на морфофункциональное состояние почек (сахарный диабет, декомпенсированная недостаточность кровообращения, диффузные заболевания соединительной ткани), в том числе выраженной артериальной гипертензией и онкологическими заболеваниями.

Кроме стандартных методов диагностики, включающих лабораторные методы, обзорную и экскреторную урографию, УЗ-сканирование, радионуклидные исследования пациентам обеих групп определяли наиболее значимые медиаторы нефрофиброза в сыворотке крови (интерлейкин 6 (ИЛ6), интерлейкин 8 (ИЛ8), интерлейкин 12 (ИЛ12), трансформирующий ростовой фактор – бета (TGFβ), васкулярный эндотелиальный ростовой фактор (VEGF), оксид азота (NO). В моче определяли: β2 микроглобулин мочи (β2 МГ), моноцитарный хемоаттрактивный протеин-1 (МСР-1), оксид азота (NO).

Исследование проводили с использованием метода твердофазного иммуноферментного анализа и наборов реактивов. Общепринятым методом определения уровня NO в биологических жидкостях являлась суммарная оценка нитритов и нитратов [7]. В работе был использован метод непрямой оценки продукции NO по стабильному продукту – нитриту с реактивом Грисса. Концентрации изучаемых медиаторов определяли трижды: на дооперационном этапе, на 7-10 сутки и через 1-3 месяца после операции.

Для оценки возможности использования исследуемых показателей при МКБ в качестве маркеров неблагоприятного течения заболевания и прогрессирования ХБП были проанализированы результаты 15 операционных биопсий. В качестве контроля использовали секционный материал, полученный во время проведения судебно-медицинской экспертизы 10 лиц, сопоставимых по полу и возрасту, умерших от заболеваний, не связанных с патологией почек. Полученный материал фиксировали в 10%-нейтральном формалине, обезвоживали в ацетон-ксилоловой батарее и заливали в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксиновой смесью по методу Ван-Гизона, трихромом по Массону для выявления степени развития склероза. Для оценки признаков дезорганизации соединительной ткани использовали трехцветную окраску на фибрин (ОКГ).

Описание морфологии проводили по определенному алгоритму изучения нефробиоптата. Оценивали размеры и количество склерозированных клубочков, степень атрофии и диаметр извитых канальцев, степень выраженности фиброза, клеточной инфильтрации в строме, состояние стенок артерий.

При анализе полученных результатов использовали морфологическую классификацию, предложенную В.В. Ставской, С.И. Рябовым (1987 г.) [8], согласно которой степени тубулоинтерстициальных изменений (ТИИ) определяли как незначительную (субатрофия канальцев, очаговый нежно-волокнистый фиброз интерстиция и незначительное утолщение стенок артерий и артериол), умеренную (умеренные тубулоинтерстициальные изменения, сопровождаются усилением склероза стромы и лимфогистиоцитарной инфильтрации) и выраженную (выраженные повреждения тубулоинтерстициального аппарата почек, сопровождающиеся диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция на фоне атрофии канальцев, фиброза и склерозирования сосудистой стенки), составляющие до 30%, от 30 до 70% и более 70% повреждения тубулоинтерстициального аппарата почки соответственно. Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ STATISTICA 10.0 (StatSoft® Inc.). Предварительная статистическая обработка данных заключалась в проверке соответствия формы распределения количественных признаков нормальному, для чего использовли критерий Шапиро-Уилка, а также равенства генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Нулевую гипотезу отвергали в случае p<0,05. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена, при этом определяли наличие связи, ее направление и силу.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного исследования было выявлено достоверное увеличение концентрации исследуемых показателей у больных нефролитиазом по сравнению с группой контроля (р<0,05). В то же время при сравнительном анализе уровней профибротических цитокинов в группах больных, показатели во 2-й группе оказались достоверно выше всех величин в сравнении с 1-й группой (р<0,05).

У пациентов с незначительными ТИИ статистически значимые различия по сравнению с группой контроля касались только морфометрии сосудистой системы почки (р<0,05). У 30% больных 1-й группы, 60% – 2-й и 10% – 3-й групп наблюдения при морфометрическом исследовании отмечали значительное увеличение размеров эпителиоцитов на фоне статистически значимого по сравнению с группой контроля уменьшения диаметра извитых канальцев (р<0,05). У пациентов с умеренными ТИИ толщина стенки артерий продолжала прогрессивно возрастать; лимфогистиоцитарные инфильтраты располагались преимущественно в корковом слое. При этом изменения со стороны клубочкового аппарата статистически незначимы. Незначительные ТИИ имелись только у пациентов 1-й группы (33%), большинство пациентов 1 и 2 групп имели умеренные тубулоинтерстициальные изменения, а у 45% больных с двухсторонним нефролитиазом имелись выраженные ТИИ. При этом именно у пациентов 2 группы отмечалось более выраженное снижение почечных функций, о чем свидетельствует присутствие в этой группе больных с 3 стадией ХБП. При проведении корреляционного анализа получена умеренная корреляция между степенью тубулоинтерстициальных изменений и стадией ХБП (r=0,5).

Таким образом, сопоставляя данные, полученные при лабораторной диагностике на дооперационном этапе с результатами морфометрии, можно считать, что исследуемые молекулярные медиаторы допустимо использовать в качестве неинвазивных маркеров нефрофиброза, в частности при динамической оценке результатов хирургического лечения нефролитиаза.

Для динамической оценки активности процессов нефрофиброза в раннем послеоперационном периоде (на 7-10 сутки), у всех пациентов были определены концентрации профибротических медиаторов в сыворотке крови и в моче (таблица 2).

Таблица 2. Оценка концентрации профибротических медиаторов у больных нефролитиазом через 7-10 дней после операции

* – достоверность различий при сравнении в группах (р<0,05)

У большинства пациентов обеих групп, несмотря на выполненное в полном объеме хирургическое вмешательство, позволяющее в большинстве случаев добиться ликвидации конкрементов, сохранялся повышенный уровень исследуемых маркеров и даже тенденция к увеличению некоторых из них, что, по нашему мнению, обусловлено активацией процессов фиброи ангиогенеза вследствие операционной травмы.

Через 1-3 месяца после операции у пациентов 1 группы отмечалась тенденция к снижению ряда профибротичеких медиаторов (ИЛ12, VEGF, NO мочи, МСР1), а у пациентов 2 группы ряд показателей, таких как ИЛ12, VEGF, NO сыворотки, β2 МГ, МСР1 в моче, имел тенденцию к повышению, что скорее всего обусловлено тем, что среди пациентов данной группы подавляющее большинство составляли пациенты с умеренными изменениями тубулоинтерстициальной зоны с возможным формированием с выраженного тубулоинтерстициального фиброза необратимого характера на фоне активации процессов ангиогенеза (таблица 3).

Таблица 3. Оценка концентрации профибротических медиаторов у больных нефролитиазом через 1-3 месяца после операции

* – достоверность различий при сравнении в группах (р<0,05)

Таким образом, в ходе хирургического лечения больных односторонним нефролитиазом на основании исследуемых маркеров нефрофиброза, несмотря на результативность большинства оперативных вмешательств, не было получено достоверного подтверждения меньшей выраженности тубулоинтерстициального фиброза. У пациентов с двухсторонним поражением через 1-3 месяца после оперативного вмешательства регистрировалось усиление процессов нефрофиброза, что побуждало к использованию у данных пациентов нефропротективной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование нефрофиброза у больных нефролитиазом после оперативного лечения, подтвержденное данными морфометрии интраоперационных нефробиоптатов, обусловлено продолженным поражением тубулоинтерстициальной ткани.

2. Провоспалительные и профибротические молекулярные медиаторы (ИЛ6, ИЛ12, TGF β, VEGF, NO, β2 МГ, МСР1 и NO), коррелирующие с параметрами морфометрии, могут быть использованы в качестве маркеров ТИИ и нефрофиброза на различных этапах лечения нефролитиаза.

3. Оперативное вмешательство несмотря на улучшение процессов урои гемодинамики приводит к активации процессов нефрофиброза, что требует определения путей коррекции данного состояния.

4. У больных с двухсторонним нефролитиазом сохраняющиеся в послеоперационном периоде высокие уровни показателей нефрофиброза могут свидетельствовать о необратимости изменений, ведущих к прогрессированию ХБП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации / Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин. – М., 2007. – С.29.

2. Klahr, S. Obstructive nephropathy / S. Klahr // Kidney Int. – 1998, Vol. 54. – P.286-300.

3. Земченков, А.Ю. К/ДОКИ обращается к истокам хронической почечной недостаточности (о новом разделе Рекомендаций K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек) / А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. – 2004. – №3. – С.204-220.

4. Fine, L.G. Chronic hypoxia as a mechanism of progression of chronic kidney diseases: from hypothesis to novel therapeutics / L.G. Fine , J.T. Norman // Kidney Int. – 2008. – Vol.16 – P.98-106.

5. Pathogenesis of chronic renal failure in the primary glomerulopathies, renal vasculopathies and chronic interstitial nephritides / A. Boble, G.A. Muller, W. Webmann et al. // Kidney Int. – 1996. – Vol.54. – P.2-9.

6. Wada, T. Chemokines:new target molecules in renal diseases / T. Wada // Clin Exp Neph. – 2000. – Vol.4. – Р.273280.

7. Nitrite and nitrate determination in plasma: A critical evaluation / H. Моsbage, B. Kok, R. Huzenga et al. // Clin Chem. – 1995. – Vol.41. – P.892-896.

8. О клиническом значении тубулоинтерстициальных изменений при хроническом гломерулонефрите / В.В. Ставская, С.И. Рябов, И.К. Клемина // Клин. мед. – 1987. – №10. – С.125-129.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №1/2014 стр. 3-10