Набока Ю.Л.¹ , Хасигов А.В.² , Хажоков М.А.³ , Белоусов И.И.² , Гудима И.А.¹ , Ильяш А.В.2 , Коган М.И.²

1 Кафедра микробиологии и вирусологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону

2 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону

3 Республиканская клиническая больница, г.Майкоп, Республика Адыгея Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863)2014448 Эл.почта: nagu22@mail.ru, alan_hasigov@mail.ru, murat600@yandex.ru, belrost_dept@mail.ru, nagu22@mail.ru, annailyash@yandex.ru, dept_kogan@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

Появление в начале 1980-х годов дистанционной литотрипсии (ДЛТ) ознаменовало начало нового этапа в лечении мочекаменной болезни (МКБ) [1, 2, 3]. В связи с малой инвазивностью и высокой эффективностью ДЛТ с успехом может применяться как в качестве моно-, так и мультимодальной терапии почечных конкрементов, однако этот метод имеет свои определенные недостатки, такие как осложнения воспалительного характера и травмы почечной паренхимы [4-9].

В результате дистанционной литотрипсии в паренхиме наступают нарушения микроциркуляции и кратковременная ишемия (5-7 дней), а отхождение фрагментов в ранние сроки после ДЛТ может вызвать обструкцию с повышением внутрилоханочного давления, что в совокупности создает благоприятные условия для развития острого пиелонефрита [1, 5, 7, 8, 10].

Активация инфекции верхних мочевых путей после дистанционной литотрипсии является ведущим осложнением (25-39,1%) [3, 4, 6, 8], а воздействие ударной волны на изменения микробного спектра мочи и влияние на него послеоперационной антибактериальной терапии в настоящее время остаются неизученными.

Цель исследования: изучить динамику микробного спектра мочи после дистанционной ударно-волновой литотрипсии лоханочных камней.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 30 пациентов (средний возраст – 46,5±3,1 (32-80) лет) с лоханочными камнями (средний размер конкрементов 11,3±4,2 (9-16) мм), подвергнутые ДЛТ (1 сеанс). Бактериологическому исследованию с использованием сред (9) для аэробных и факультативно-анаэробных бактерий подвергали среднюю порцию утренней мочи до ДЛТ, на 1, 3 сутки после ДЛТ, а также среднюю порцию мочи при первом мочеиспускании после ДЛТ. Все пациенты были разделены на 2 группы. I группу составили пациенты (46,7%) которым в послеоперационном периоде (с первых суток после операции) проводили антибактериальную терапию. Пациентам II группы (53,3%) антибактериальную терапию не проводили

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 7,0 и электронных таблиц Excel 2007. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и χ2 . Уровень достоверной значимости составлял p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов бактериологического исследования мочи в большинстве случаев (97,8%) выявил бактериурию, при этом в 75% наблюдений выделены различные варианты бактериальных ассоциаций представленные аэробно-анаэробной микст инфекцией среди которой доминировали неклостридиальные анаэробы (НА) во всех пробах (таблица 1). Таксономическая структура НА представлена: Peptostreptococcus sp., Peрtococcus sp., Veillonella sp., Propionibacterium sp., Eubacterium sp., Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Megasphaeгa sp.

Таблица 1. Динамика микробного спектра мочи до и после ДЛТ

По результатам бактериологического исследования мочи установлено, что частота встречаемости уреазопродуцирующих микроорганизмов достоверно снижается (p<0,05) на 1 и 3 сутки после операции у пациентов без антибиотикотерапии, в то время как у пациентов с антибиотикотерапией отмечено увеличение частоты встречаемости данных микроорганизмов. Отсутствие послеоперационной антибиотикотерапии достоверно увеличивает (p<0,05) встречаемость грам (+) кокков на 1 сутки после ДЛТ, при этом на 3 сутки частота встречаемости данных микроорганизмов приближается к исходному уровню. Нами не выявлена достоверная зависимость между частотой обнаружения НА как до, так и после операции в группах, а также частотой обнаружение грам (+) кокков у пациентов I группы. Необходимо указать на отсутствие Enterobacteriaceae с первых суток после дистанционной литотрипсии.

Уровень бактериурии варьировал от 101 до107 КОЕ/мл. При этом средний уровень бактериурии в дооперационном периоде для аэробных бактерий составил lg 2,0±0,6 КОЕ/мл, для анаэробных – lg 2,2±0,8 КОЕ/мл., сразу после ДЛТ – 1,8±0,4 v 2,1±0,7, 1 сутки после ДЛТ – 1,9±0,5 v 2,3±0,8, 3 сутки после ДЛТ – 2,4±0,9 v 2,4±0,9 КОЕ/мл соответственно. Обращает на себя внимание достоверное (p<0,05) увеличение уровня бактериурии уреазопродуцирующих и грам (+) микроорганизмов во II группе на 3 сутки после ДЛТ, и снижение (p<0,05) уровня бактериурии грам (+) микроорганизмов в I группе на всех этапах послеоперационных заборов. Уровень бактериурии НА достоверно (p<0,05) повышался на 1 и 3 сутки после дистанционной литотрипсии у пациентов I группы, при относительно равных значениях во II группе. Необходимо отметить, что обнаружение в моче бактериальных агентов, а также уровень бактериурии имели высокую корреляционную связь с количественными показателями лейкоцитов в моче (r=0,78, р<0,0003).

При проведении межгруппового анализа послеоперационных осложнений (табл. 2) достоверной разницы (p>0,05) в длительности макрогематурии и повышении креатинина крови от исходного уровня после операции не получено. Однако активация мочевой инфекции была достоверно выше (p<0,05) у пациентов с антибактериальной терапией, бактериурия при этом представлена различными вариантами бактериальных ассоциаций (НА – 50%, уреазопродуцирующие микроорганизмы – 25%, а также представители Грам (+) кокков и Enterobacteriaceae по 12,5%). Средний уровень бактериурии в дооперационном периоде у данных пациентов составил lg 2,3±0,6 КОЕ/мл.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения в группах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В подавляющем большинстве случаев пациенты с МКБ, которым выполняли ДЛТ, имеют микробную обсемененность мочи с превалированием аэробно-анаэробных бактериальных ассоциаций.

Выявлено, что после ДЛТ микробный спектр мочи не изменяется ни в одном случае в течение 3-х суток, за исключением Enterobacteriaceae, однако частота встречаемости и уровень бактериурии изменяются на разные сроки после операции и зависят от проведения или отсутствия антибактериальной терапии. Несмотря ее на проведение лишь у данной группы пациентов в послеоперационном периоде в 6,7% случаев имела место активация мочевой инфекции. Широкий арсенал факторов патогенности НА может иметь негативное влияние при лечении МКБ посредством ДЛТ. Несмотря на фундаментальные представления микробиологической науки о роли многочисленной группы НА-микрофлоры в развитии многих инфекционных осложнений, этот факт пока не принимается в расчет при микробиологическом исследовании мочи при нефролитиазе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин, Н.А. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее / Н.А. Лопаткин // Урология. – 2007. – №6. – С.3-13.

2. Лопаткин, Н.А. Организация службы дистанционной литотрипсии в России, проблемы и перспективы ее развития / Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, Н.К. Дзеранов // Материалы 1-го Российского пленума по дистанционной литотрипсии в урологии – М., 1992. – С.3-5.

3. Лопаткин, Н.А. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. / Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов // Пленум правления Российского общества урологов. – Сочи, 2003. – С.5-25.

4. Бешлиев, Д.А. Осложнения дистанционной ударноволновой литотрипсии по поводу уролитиаза, их лечение и профилактика / Д.А.Бешлиев // Саратовский научно-медицинский журнал (приложение). – 2011. – №2. – Tом 7. – С.13-22.

5. Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь. / Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин //Клинические рекомендации. – М.: Оверлей, 2007. – 296с.

6. Трапезникова, М.Ф. Результаты монолитотрипсии при коралловидном нефролитиазе / М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов // Пленум правления Российского общества урологов. // Сочи, 2003.– С.310-311.

7. Lingeman, J.E. Bioeffects and physical mechanisms of SW effects in SWL / J.E. Lingeman // In: Stone disease. Health Publications. – 2003. – Р.249-286.

8. Lottmann, H.B. Monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of staghorn calculi in children / H.B. Lottmann // J. Urol. (Baltimore) – 2001. – Vol.165. – Р.2324.

9. Spirnak, J.P. Complex struvite calculi treated by primary extracorporeal shock wave lithotripsy and chemolysis with hemiacidum irrigation / J.P. Spirnak // J. Urol. 1988. – 140. – Р.1356.

10. Zanetti, G. High burden stones: the role of SWL / G. Zanetti // Arch Ital. Urol. Androl. – 2010, Mar. – Vol.82(1). – Р.43-44.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №3/2013 стр. 20-24