Набока Ю.Л.¹ , Хасигов А.В.² , Хажоков М.А.³ , Ильяш А.В.¹ , Зозуля А.В.⁴ , Гудима И.А.¹ , Перепечай В.А.⁴

¹ Ростовский государственный медицинский университет, г.Ростов-на-Дону

² Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ

³ Республиканская клиническая больница, г. Майкоп

⁴ Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России

Введение. Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность в связи с неуклонным ростом заболеваемости, который ежегодно составляет 0,5-5,3%. Причем во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, неблагоприятные эндемические условия в некоторых регионах и социальные условия быта способствуют росту заболеваемости и заставляют искать новые подходы к разрушению и удалению конкрементов [1-5]. Среди оперативных методов лечения МКБ, в связи со своей малой инвазивностью и высокой эффективностью, широкое распространение получила дистанционная литотрипсия (ДЛТ) [6-11].

Однако этот метод имеет определенные недостатки. По данным ряда авторов ведущим осложнением ДЛТ является активация инфекции (25-39,1%) верхних мочевых путей (ИВМП) [12-18]. Кроме того, недостаточно изученными остаются вопросы о воздействии ударной волны на изменения микробного спектра мочи. Поэтому тактику ведения пациента необходимо строить таким образом, чтобы не только максимально разрушить конкремент, но и предотвратить инфекционно-воспалительные поражения почек.

Цель исследования. Оценить динамику микробиоты мочи при ДЛТ простых лоханочных камней, а также определить необходимость антибактериальной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

Материалы и методы. В исследование включено 40 пациентов с простыми лоханочными камнями (камни лоханки от 10 до 15 мм в диаметре, не имеющие отрогов в чашечки и лоханочно-мочеточниковый сегмент), которым был проведен один сеанс ДЛТ. Средний возраст пациентов составил 50,1±1,3 (19–84) лет. Все больные перед ДЛТ были обследованы по общепринятому плану диагностических мероприятий, включающему: сбор жалоб и анамнеза заболевания, объективный осмотр, стандартные общеклинические, биохимические, ультрасонографические исследования, а также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек.

Исследование микробиоты мочи включало бактериологическое исследование 5 порций мочи, взятых до ДЛТ, при первом мочеиспускании после ДЛТ, а также на 1, 3, и 7 сутки после ДЛТ с использованием расширенного набора питательных сред (9-10) для факультативно-анаэробных и неклостридиальноанаэробных бактерий. Всего проведено 200 бактериологических исследований мочи.

Для оценки качественных и количественных характеристик микробиоты мочи в исследуемые сроки пациенты с МКБ были разделены на две группы: 

• I группа (n=24) – пациенты, которым в послеоперационном периоде проводили антибактериальную профилактику цефалоспоринами 3 поколения;
• II группа (n=16) – пациенты, которым антибактериальную профилактику не проводили.

При обработке данных использовали статистические методы: получение средних значений и средне-квадратических ошибок, t-критерий Стьюдента, а также коэффициент корреляции Спирмена и дискриминантный анализ. Применяли общепринятые уровни значимости: р˂0,05; р˂0,01 и р˂0,001. Проводили суммарное сравнение исследуемых групп в динамике по следующим показателям: уровень бактериурии (тест Манна-Уитни) и частота обнаружения микроорганизмов (тест хи-квадрат).

Результаты и обсуждение. До проведения ДЛТ в моче верифицировано 13 родов факультативно-аэробных бактерий (ФАБ) и 8 – неклостридиальноанаэробных бактерий (НАБ). Уровень бактериурии варьировал от 101 до 106 КОЕ/мл, а для K.oxytoca, E.coli, E.Fecium и Eubacterium spp. превышал 103 КОЕ/мл (табл. 1).

Таблица 1. Микробный спектр мочи пациентов до ДЛТ

Паттерн выделенных микроорганизмов, в порядке убывания, распределился следующим образом: НАБ – 92,5%, грампозитивные микроорганизмы – 70,0%, уреазопродуцирующие микроорганизмы (УМ) – 60,0%. Удельный вес канонических патогенов (E.coli), играющих доминирующую роль в манифестации инфекции мочевых путей, составил 12,5%. При этом во всех случаях при обнаружении в моче различных таксонов микроорганизмов их регистрировали в составе аэробно-анаэробных ассоциаций.

Исследуемые группы, в большинстве случаев, были сопоставимы по изучаемым показателям: частоте обнаружения микроорганизмов в моче до ДЛТ и среднему уровню бактериурии. Однако частота обнаружения S.warneri, Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp. и Megasphaera spp. была достоверно (р<0,05) выше во II группе, а S.lentus и Bacteroides spp. – в I группе. Средний уровень бактериурии для K.oxytocaи Peptostreptocоccus spp. был достоверно (р<0,05) выше во II группе, а для Bacteroides spp. и Megasphaera spp. – в Iгруппе. Также у пациентов I группы в моче отсутствовали S.aureus, E.faecium, Veillonella spp., Fusobacterium spp., а во II группе – Micrococcus spp. (табл. 2).

Таблица 2. Микробиота мочи пациентов I и II групп до ДЛТ

Динамическое изучение микробного спектра мочи в группах выявило, что частота встречаемости УМ достоверно снижалась (р<0,05) сразу после операции и повышалась на 1 и 3 сутки после ДЛТ у пациентов обеих групп с доминированием в I группе. На 7 сутки после операции у больных I и II групп отмечено достоверное (р<0,05) снижение частоты встречаемости УМ относительно предыдущих показателей, но относительно исходного уровня изучаемый показатель достоверно (р<0,05) повышался лишь у пациентов I группы (рис. 1).

Рис. 1. Частота обнаружения УМ в динамике исследования

Средний уровень бактериурии достоверно (р<0,05) увеличился на 1, 3 и 7 сутки после ДЛТ по сравнению с аналогичным показателем до ДЛТ у пациентов I группы и практически не изменился во II группе. Отмечено, что у пациентов обеих групп средний уровень бактериурии для УМ не превышал формально допустимого (≥103 КОЕ/мл) во все сроки обследования (рис. 2).

Рис. 2. Средний уровень бактериурии УМ в динамике исследования

Частота обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida, относящихся к УМ, у пациентов I группы достоверно увеличивалась (р0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Частота обнаружения Candida spp. в динамике исследования

Средний уровень бактериурии Candida spp. в I группе достоверно (р<0,05) повышался сразу же после ДЛТ и оставался стабильным (103 КОЕ/мл) во все исследуемые сроки. Во II группе данный показатель был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с I группой до 3 суток исследования с увеличением (р<0,05) к 7 суткам (рис. 4).

Рис. 4. Средний уровень бактериурии Candida spp. в динамике исследования

Частота обнаружения грампозитивных микроорганизмов достоверно снижалась (р<0,05) сразу после ДЛТ с повышением на 1 и 3 сутки у пациентов обеих групп с достоверными (р<0,05) показателями во II группе. Причем у пациентов II группы на 3 сутки грампозитивные микроорганизмы регистрировали в моче во всех случаях (100,0%, р<0,05) с экспоненциальным снижением (р<0,05) к 7 суткам. В то время как у пациентов I группы частота обнаружения грампозитивных микроорганизмов достоверно (р<0,05) снижалась сразу после ДЛТ с плавным нарастанием к 1, 3 и 7 суткам (рис. 5). При этом средние уровни бактериурии в обеих группах варьировали незначительно (р<0,05) (рис. 6).

Рис. 5. Частота обнаружения грампозитивных микроорганизмов в динамике исследования

Рис. 6. Средний уровень бактериурии грампозитивных микроорганизмов в динамике исследования

Частота обнаружения НАБ в моче до ДЛТ в обеих группах была равнозначной (92,5%) с достоверным (p<0,05) снижением сразу после ДЛТ и увеличением в 1 сутки. На 3 сутки изучаемый показатель снижался в I группе (76,9%) и оставался неизменным (100%) во II группе. К 7 суткам частота обнаружения НАБ снижалась в обеих группах относительно исходных показателей до ДЛТ (рис. 7).

Рис. 7. Частота обнаружения НАБ в динамике исследования

Средний уровень бактериурии НАБ колебался в формально допустимых пределах до 103 КОЕ/мл, но к 7 суткам он был достоверно (p<0,05) выше в I группе (рис. 8).

Рис. 8. Средний уровень бактериурии НАБ в динамике исследования

Несмотря на то, что E.coli является общедоказанным и каноническим возбудителем ИВМП, в нашем исследовании частота ее обнаружения оказалась минимальной в сравнении с другими группами микроорганизмов и не встречалась вовсе в моче на 1 и 7 сутки после ДЛТ (рис. 9). При этом средний уровень бактериурии был достаточно высок (р<0,05) сразу же после операции (рис. 10).

Рис. 9. Частота обнаружения E. Coli в динамике исследования

Рис. 10. Средний уровень бактериурии E. Coli в динамике исследования

При проведении межгруппового анализа послеоперационных осложнений достоверных отличий в длительности макрогематурии и повышении креатинина крови от исходного не выявлено (p>0,05). Однако гипертермию наблюдали только у пациентов I группы (7,1%), которым проводили антибактериальную терапию (рис. 11).

Рис. 11. Послеоперационные осложнения в группах

Таким образом, в моче пациентов с простыми лоханочными камнями регистрируется аэробно-анаэробная микст-инфекция. УМ не являются доминирующими уропатогенами, однако частота их обнаружения увеличивается к 7 суткам. У данного контингента больных в моче преобладают представители НАБ и грампозитивной микрофлоры, роль которых в камнеобразовании и развитии ИВМП на сегодняшний день остается мало изученной.

Также исследование показало, что ДЛТ в большей степени влияет на частоту обнаружения некоторых таксонов микроорганизмов в моче и в меньшей степени – на уровень бактериурии.

Изучение микробиоты мочи в динамике выявило, что у больных, которым проводилась антибиотикопрофилактика (I группа) достоверно нарастает частота обнаружения УМ (78,7%), дрожжеподобных грибов рода Candida (37,5%) и грампозитивной флоры (71,4%) по сравнению с пациентами II группы (без антибиотикопрофилактики). Однако средний уровень бактериурии в обеих группах регистрируют на границе формально допустимых (≥103 КОЕ/мл) показателей. Сразу же после ДЛТ в обеих группах достоверно снижается частота обнаружения E.Coli, но достоверно нарастает их количество сразу же после ДЛТ с отсутствием данных микроорганизмов на 1 и 7 сутки исследования. Независимо от проведения антибиотикопрофилактики частота обнаружения НАБ к 7 суткам снижается, но данный показатель достоверно снижен во II группе по сравнению с I группой (p<0,05).

Выводы. 1.Микробиота мочи после процедуры ДЛТ простых лоханочных камней характеризуется клинически незначимыми изменениями спектра микроорганизмов и уровня бактериурии, в том числе уреазопродуцирующих патогенов.

2. Антибиотикопрофилактика при ДЛТ простых лоханочных камней вызывает диспропорции в микробиоте мочи у больных и не предупреждает развитие инфекционно-воспалительных осложнений.

Литература

1. Аполихин, О. И. Эпидемиология МКБ в различных регионах РФ по данным официальной статистики / О. И. Аполихин [и др.] // Саратовский научномедицинский журнал. – 2011. – Т. 7, N 2, прил. – С. 120.

2. Амосов, А. В. Прошлое, настоящее и будущее ультразвуковой диагностики в урологии / А.В. Амосов // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2015.Т.5, №2. С. 80 81.Яненко, Э. К. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни / Э. К. Яненко, Д.С. Меринов, О. В. Константинова [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. 2012.№3. С. 19 25.

3. Deem, S. Percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for moderate sized kidney stones / S. Deem, B. Defade, A. Modak // Urology. – 2011. – Vol. 78(4). –P. 739-43.

4. Lingeman, JE. Surgical management of upper urinary tract calculi / JE. Lingeman, BR. Matlaga, AP. Evan // In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Wein AJ eds, Campbell-Walsh Urology, 9th edn (SaundersElsevier: Philadelphia), 2007, Р. 1431–507.

5. Eaton, S. H. Admission rates and costs associated with emergency presentation of urolithiasis: analysis of the nationwide emergency department sample (Neds) 2006– 2009 / S. H. Eaton, J. Cashy, D.l Stein [et al.] // J. of Endourology (Supl.). – 2012. – Vol. 26. – P. A. 99 100.

6. Глыбочко, П. В. Малоинвазивные методики лечения у пациентов с мочекаменной болезнью при подковообразной почке / П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт [и др. ] // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. М.; 2013. С. 477 478.

7. Коган М.И. Эффективность эндоскопической хирургии и дистанционной литотрипсии коралловидного нефролитиаза: монотерапия и комбинированная терапия / М.И. Коган, А.В. Хасигов, И.И. Белоусов и др. // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 3. – URL: http://www.science-education.ru/103-6093

8. Мартов, А.Г. Дистанционная и контактная уретеролитотрипсия в лечении крупных камней верхней трети мочеточника/ А.Г. Мартов, И.В. Пенюкова, С.А. Москаленко [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. 2013.№2. С. 82 85.

9. Россоловский, А.Н. Динамическая оценка состояния почечной паренхимы у больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии / А.Н. Россоловский, В.М. Попков, А.Н. Понукалин [и др.] // Бюллетень медицинских интернетконференций. 2016.Т.6, №2. С. 270 275.

10. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones / A. Srisubat [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2009. – Oct 7. – P 4.

11. McAteer J. A. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy / J. A. McAteer, A. P. Evan // Semin. Nephrol. – 2008. – Vol. 28. – P. 200-213.

12. Глыбочко, П. В. Инфекции верхних мочевых путей при мочекаменной болезни / П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, В. С. Саенко [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. 2011.T. 6, №2. С. 63 64.

13. Коган, М.И. Микробный спектр мочи при коралловидном нефролитиазе / М.И. Коган, А.В. Хасигов, И.И. Белоусов // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т.7, №3. С. 714-718.

14. Коган, М.И. Бактериальное исследование мочи и определение антибиотикочувствительности у больных с коралловидным нефролитиазом / М.И. Коган, А.В. Хасигов, И.И. Белоусов // Матер. пленума правления Российского общества урологов. – Кисловодск., 2011. С.322-323.

15. Набока Ю.Л. Роль неклостридиальных анаэробов в развитии инфекционных поражений органов мочевой и половой систем / Ю.Л. Набока, М.И. Коган, А.В. Хасигов и др. // Урология. 2013. № 6. – С. 118 – 121.

16. Перепанова, Т.С. Роль инфекции мочевых путей в генезе камней почек / Т.С. Перепанова [и др.] // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». М. 2013. С. 8-9.

17. Неймарк, А. И. Осложнения дистанционной литотрипсии, их диагностика и лечение / А. И. Неймарк, П. И. Цвет // Пленум правления Всерос. о-ва урологов: тез. докл. – Пермь, 1994. – С. 225-226.

18. De Cogain, M.R. Secondarily infected nonstruvite urolithiasis a prospective evaluation / M.R. De Cogain [et al.] // Urology. 2014;84(6):1259-1300.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №4 2016, стр. 24-38