В рамках юбилейного ХХ конгресса «Мужское здоровье» особый интерес участников вызвала работа дискуссионного клуба «Мужские камни», где эксперты обсудили возможности избавления пациентов от конкрементов в различных клинических ситуациях, связанных с мочекаменной болезнью.
Обращаясь к статистике, д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета (г. Москва) Гагик Нерсесович Акопян сообщил, что уретральные камни составляют от 0,3 до 1% всех случаев мочекаменной болезни. «В последние несколько десятилетий камни уретры стали редкостью в развитых западных странах, хотя и не так уж редки в эндемичных регионах Азии и Ближнего Востока. Более поздние исследования показали снижение встречаемости камней нижних мочевыводящих путей, в том числе – мочеиспускательного канала, - отметил он. - Уретральные камни значительно чаще встречаются у мужчин с бимодальным возрастным распределением. Первый пик приходится на раннее детство, что связано с высокой встречаемостью камней мочевого пузыря как следствием функциональных расстройств мочеиспускания. Второй пик заболеваемости приходится на четвертое или пятое десятилетия жизни».
Далее докладчик подчеркнул, что при этом редкая встречаемость камней уретры у женщин и молодых мужчин, вероятнее всего, связана с более короткой длиной женской уретры и более высокими пиковыми скоростями мочеиспускания у молодых мужчин. Камни задней уретры составляют до 88% всех случаев уретролитиаза, тогда как камни переднего отдела уретры встречаются лишь в 4–11% случаев.
Клиническая картина заболевания характеризуется острой задержкой мочеиспускания, вялой, прерывистой, раздвоенной струей мочи, макрогематурией, болью в промежности или прямой кишке (при камнях заднего отдела уретры), болью в дистальном отделе полового члена (при камнях дистального отдела уретры), постоянной болью во время мочеиспускания, хроническими болями в области таза и/или рецидивирующими инфекционно-воспалительными процессами в мочевыводящих путях. Клиническая картина у женщин характеризуется увеличением частоты мочеиспусканий и недержанием мочи.
Докладчик подробно остановился на вариантах лечения пациентов с уретральными камнями. «Камни, расположенные в заднем отделе уретры, можно сместить в мочевой пузырь для выполнения цистолитотрипсии. Лазерная литотрипсия наименее травматична для слизистой оболочки и гарантирует успех в 85–90% случаев. Если камни не смещаются в мочевой пузырь, следует их фрагментировать in situ в уретре с использованием лазерной или пневматической литотрипсии. При наличии камней с гладкой поверхностью в переднем отделе уретре можно применить массаж и перемещение конкремента к наружному отверстию мочеиспускательного канала, однако прибегать к такому методу экстракции камней следует только в крайнем случае, поскольку возможен риск повреждения уретры. При камнях дистального отдела уретры, в том числе расположенных в ладьевидной ямке, как правило, успешна манипуляция литоэкстракции щипцами под наркозом. Вентральтная меатотомия помогает контролируемому удалению камня и фактически уменьшает травму уретры. При более крупных и более проксимальных камнях передней уретры рекомендуется уретротомия и экстракция камней. Открытая цистолитотомия остается последним вариантом в случае неудачи эндоурологических манипуляций. При осложнении стриктурой уретры или уретрокожным свищом следует проводить одномоментное или поэтапное восстановление. Камни внутри дивертикулов уретры обычно удаляют путем дивертикулотомии и литоэкстракции. В последующем требуется восстановление уретры, которое может выполняться либо поэтапно, либо одномоментно», – сказал он.
Врач-уролог, онколог, заведующий урологическим отделением ММНКЦ имени С.П. Боткина (г. Москва) д.м.н. Виген Андреевич Малхасян сообщил, что камни мочевого пузыря встречаются в 5% случаев мочекаменной болезни, а чаще всего такая проблема характерна для мужчин после 60 лет. Клиническая картина проявляется учащенным мочеиспусканием, императивными позывами на мочеиспускание, вялостью струи, гематурией, при этом чем больше размеры камня – тем более выраженную симптоматику заболевания он вызывает.
Относительно диагностики доктор В.А. Малхасян сказал о том, что на сегодня очень малая доля врачей использует рентгенографию, несмотря на то, что она способна выявлять камни. При этом самым рациональным, доступным и безопасным методом является УЗИ (с чувствительностью около 83% и специфичностью 100%), к тому же наряду с этим исследованием врач может с легкостью выполнять статические пробы.
По поводу лечения пациентов с камнями мочевого пузыря докладчик отметил, что и пациент, и хирург всегда надеются на самостоятельное отхождение камня размером до 1 см. Однако чаще всего инфравезикальная обструкция, сопутствующая образованию камня, приводит к тому, что отхождение камня становится проблематичным. Хемолитическая терапия способна помочь лишь в случае уратных камней (14%).
«Что касается оперативного лечения, то на сегодня самым надежным и эффективным способом является цистолитотомия: это тот самый случай, когда открытая операция не вытеснена эндоскопическими методами. На сегодня существует вариант выполнения такого вмешательства, которое заканчивается без установки, цистостомических дренажей и даже установки уретрального катетера. Фактически это хирургия одного дня: экстраперитонеальная операция, выполняемая под любым видом анестезии с очень высокой долей вероятности избавления пациента от камня. К тому же такая операция доступна, ведь, кроме скальпеля и шовного материала, она не требует привлечения дополнительных ресурсов. Что касается трансуретральной цистолитотрипсии, то она привлекает врача и пациента прежде всего малой инвазивностью, отсутствием разрезов и быстрой реабилитацией. При этом применение нефроскопа серьезно сокращает продолжительность самой операции. Однако слабым местом такого вмешательства является необходимость его выполнения через мочеиспускательный канал: по статистике в 3% случаев возникают стриктуры уретры, что связано с ее микротравматизацией.
Перкутанная цистолитотрипсия абсолютна идентична по своим показателям с трансуретральной. Она может быть применима в случае большого камня, когда хирург стремится избежать того, чтобы инструмент долго находился в мочеиспускательном канале – тогда такое вмешательство представляет собой своеобразный обходной путь. Для пациентов, страдающих фобиями относительно операционного вмешательства, избавление от камня возможно с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии, хотя при этом придется выполнить не один такой сеанс», – пояснил докладчик.
Руководитель отделения урологии №2 НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург), к.м.н. Дмитрий Сергеевич Горелов пояснил, что под инкрустирующим циститом обычно понимают воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с образованием инкрустаций вследствие активности уреазопродуцирующих бактерий в моче. Инкрустации в мочевом пузыре чаще всего состоят из фосфата аммония, фосфата магния и струвитов.
«Выделяют около 40 типов бактерий, продуцирующих уреазу, в том числе – Corynebacterium urealyticum: именно этот микроорганизм является причиной инкрустирующего цистита, – отметил докладчик. – Впервые это заболевание стали описывать у пациентов с иммунносупрессией, чаще – после трансплантации почки. Патогенез инкрустирующего цистита базируется на том, что под действием Corynebacterium urealyticum происходит изменение pH мочи и формирование инкрустаций. Также в ряде работ говорится о том, что может происходить остеогенная трансдифференцировка уротелия, когда процесс является не просто отложением солей кальция, а сопровождается изменением самих клеток уротелия».
Доктор Д.С. Горелов отметил, что факторами риска развития инкрустирующего цистита являются иммуносупрессия, предшествующие манипуляции на мочевыводящих путях и уреазопродуцирующая микробная флора.
Характерной клинической картиной у пациента с инкрустирующим циститом являются болезненные, частые позывы на мочеиспускание, моча мутного молочного цвета и боль в надлобковой области.
«Обычный, стандартный бактериологический анализ мочи может не показать наличие уреазопродуцирующей флоры. Поэтому, если уролог подозревает у пациента инкрустирующий цистит, ему необходимо разъяснить сотрудникам бактериологической лаборатории, что Corynebacterium urealyticum является медленно растущим микроорганизмом, для которого требуется длительная инкубация (не менее 48–72 часов) и среда обогащения (кровяной агар), – сказал докладчик. – Что касается антибактериальной терапии при инкрустирующем цистите, то следует помнить, что Corynebacterium urealyticum обладает высокой устойчивостью к бета-лактамам и аминогликозидам и низкой чувствительностью к фторхинолонам, макролидам, кетоэфирам, рифампицину и тетрациклину. Но этот микроорганизм высоко чувствителен к трициклическим гликопептидам, которые и являются предпочтительными препаратами для терапии».
Также докладчик предупредил о том, что инкрустирующий цистит может рецидивировать, если пациент не соблюдает рекомендаций врача о профилактике (подкисление мочи L-метионином и контроль рН мочи). Для уролога затрудняющим моментом при лечении таких пациентов является отсутствие кода МКБ «инкрустирующий цистит».
Дмитрий Сергеевич сообщил, что более подробно о диагностике и лечении пациентов с инкрустирующим циститом изложено в одноименной статье, опубликованной в журнале «Урология» №5 за 2022 год, в которой он представлен как один из авторов.
Говоря об эпидемиологии и общей распространенности камней, образующихся в простате, врач-уролог, сотрудник урологического отделения университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова (г. Москва) Андрей Алексеевич Стригунов отметил, что данная проблема характерна для мужчин в возрасте старше 40 лет (в возрастной группе старше 50 лет распространенность составляет более 70%), у которых может быть диагностирован простатит, гиперплазия предстательной железы, рак простаты, снижение тонуса простаты.
«Основным структурным звеном камня чаще всего являются амилоидоподобные тельца (бета-амилоид и альфа-синуклеин): за счет инфекционных агентов, рефлюкса мочи в простату, задержки секрета простаты (обструкция, длительное воздержание от полового акта), проникновения сперматозоидов в ткань простаты, десквамации эпителия ацинусов и протоков, происходит изменение рН внутри секрета простаты в щелочную сторону. Затем к белковому компоненту присоединяется кристаллический компонент и в результате образуется так называемый «каменный криз», – пояснил докладчик. – При этом камни самостоятельно поддерживают процесс воспаления вокруг себя. Отдельно стоит обратить внимание на рефлюкс мочи в предстательную железу, вызывающий так называемые вторичные камни».
Далее доктор А.А. Стригунов сообщил о двух классификациях камней простаты, одна из которых делит их на первичные и вторичные, другая – на тип А (внутрижелезистый) и тип В (внежелезистый). Он также отметил, что по составу чаще встречаются кальций-фосфатные и кальций-оксалатные камни, при этом не все они содержат бета-амилоид.
«Говоря про камни простаты, нельзя не упомянуть о туберкулезе, – сказал докладчик. – В настоящее время около 30% населения земного шара инфицировано микобактерией туберкулеза. При этом туберкулез почек или простаты всегда развивается на фоне общей гематогенной диссеминации. Кальциноз простаты при туберкулезе можно интерпретировать как обызвествление туберкулезных очагов. Поэтому всегда необходимо помнить о «красных флагах» в связи с этой проблемой: анамнез, наличие свищей в области промежности, рецидивного орхита, эпидидимита, стойкая лейкоцитурия, кислый рН мочи, снижение пиковых, диастолических, средних линейных объемных скоростей кровотока, уменьшение плотности сосудистого русла как в центральной, так и в периферической зонах железы при ТРУЗИ с цветовым допплеровским картированием».
Доктор А.А. Стригунов напомнил, что не всех пациентов с камнями простаты необходимо лечить, а только тех, у кого есть определенная симптоматика (резь при мочеиспускании, боль при эякуляции, ноктурия до 3–4 раз, затрудненное мочеиспускание или острая задержка мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль в пояснице). Относительно консервативного лечения существует только один запатентованный метод, включающий ударно-волновую терапию промежности в сочетании с фитотерапией. Оперативное лечение включает чрезпузырную аденомэктомию, позадилонную аденомэктомию, эндоскопическую энуклеацию, трансуретральную резекцию, простатэктомию. В редких случаях, при диагнозе алкаптонурии (наследственном заболевании, обусловленном выпадением функций оксидазы гомогентизиновой кислоты и характеризующемся расстройством обмена тирозина и экскрецией с мочой большого количества гомогентизиновой кислоты) лечение пациента может быть только симптоматическим, с применением аскорбиновой кислоты.
Кроме того, докладчик подчеркнул, что при выполнении лазерной инцизии простаты для некоторых пациентов крайне важно сохранить антеградную эякуляцию: в связи с этим хирургу необходимо деликатно выполнять работу в паракаликулярной части простаты и шейке мочевого пузыря.
Комментарии