26–29 ноября 2020 г. состоялся XX Конгресс Российского общества урологов. В этом году он прошел в on-line формате и собрал более 150 экспертов в области урологии, онкоурологии и андрологии. Основными темами Конгресса стали онкоурология, инновации в ее диагностике и лечении, использование новых технологий, искусственного интеллекта, роботов-хирургов в лечении урологических и онкоурологических заболеваний, достижения реконструктивной и пластической хирургии, применение лекарственной терапии и клеточных технологий. В рамках пленарного заседания Конгресса с докладом о мужском факторе бездетного брака выступил Президент МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», директор Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии МГУ им. М.В. Ломоносова, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов.

COVID-19 и мужское бесплодие: есть ли взаимосвязь?

Напомнив об уже известных причинах, влияющих на фертильность мужчины (варикоцеле, инфекции, в т.ч. передающиеся половым путем, вредные привычки), Армаис Альбертович также подчеркнул, что сегодня появилась дополнительная проблема, которая не может не волновать современного уролога: влияние на мужское здоровье COVID-19.

Докладчик обратил внимание коллег на роль андрогенов в течении SARS-Cov-2- инфекции: «Что представляют собой пути, способствующие проникновению этого вируса в клетку? В первую очередь – это активный метаболит тестостерона – дигидротестостерон, который активирует андрогеновые рецепторы. Активация андрогеновых рецепторов необходима для запуска транскрипции с последующим биосинтезом трансмембранной сериновой протеазы TMPRSS2. И это в свою очередь приводит к протеолизу S-протеина SARS-Cov-2 с последующим образованием плотного контакта с ангиотензинпревращающим ферментом-2 (АПФ-2) , что способствует внедрению вируса в клетку. При этом Х- сцепленное наследование генетических полиморфизмов АПФ-2 и рецепторов андрогенов (полиглутаминовые повторы CAG) усиливают уязвимость мужского населения к SARS-Cov- 2-инфекции. Этим объясняется тот факт, что мужчины на 30% чаще женщин склонны к заражению этой вирусной инфекцией и переносят COVID-19 в более тяжелой форме».

Является ли инфекция SARS-Cov-2 губительной для сперматогенеза? Отвечая на этот вопрос, профессор А.А. Камалов сказал следующее: «С одной стороны, как показывают результаты проведенных исследований, уровень экспрессии АПФ-2 в эпителиальных клетках протоков и клетках Лейдига при иммуногистохимическом окрашивании составляет более 75% и не зависит от возраста пациента. При этом в семенных пузырьках экспрессия АПФ-2 составляет менее 25%, также независимо от возраста. Присутствие рецепторов АСЕ2 на поверхности клеток Сертоли и Лейдига, незрелых клеток сперматогенеза вызывает опасения по поводу повреждения SARS-Cov-2 яичек или передачи вируса половым путем. С другой стороны, уровень экспрессии TMPRSS2 белка в эпителиальных клетках протоков и в клетках Лейдига при иммуногистохимии не определяется, экспрессия РНК TMPRSS2 присутствует в минимальном количестве и уровень этой экспрессии не зависит от возраста. При этом в семенных пузырьках и семявыносящих протоках экспрессия TMPRSS2 определяется выше, чем в тканях яичка. Коэкспрессия АПФ-2 и TMPRSS2 определяется менее чем в 0,05% клеток. Поэтому, вероятнее всего, влияние этой экспрессии на репродуктивное здоровье мужчины минимально».

Далее докладчик сообщил, что существуют работы, где была выявлена РНК SARS- Cov-2 в сперме пациентов, однако в других работах исследователи исключают такую возможность и приводят данные о том, что снижение сперматогенеза у пациентов на фоне вирусной инфекции связано с совсем другими проблемами. «Патогенез снижения фертильности на фоне COVID-19 связывают с развитием оксидативного стресса сперматозоидов, появлением антиспермальных антител, а в качестве ведущего диагностического критерия подтверждения считают фрагментацию ДНК сперматозоидов. Однако анализ образцов спермы и ткани яичек на РНК SARS-Cov-2 почти всегда является отрицательным, – подчеркнул он. – Очевидной причиной снижения качества спермы у пациентов с COVID-19 является лихорадка: давно отмечено, что повышение температуры губительно влияет на сперматогенез, в т.ч. вызывая фрагментацию ДНК и изменяя состав ядерных белков сперматозоидов. Таким образом, сегодня о специфическом влиянии COVID- 19 на фертильность при тяжелом остром респираторном синдроме почти ничего неизвестно».

Плохое качество спермы – причина замерших беременностей в 30–40% случаев

Профессор А.А. Камалов напомнил коллегам о том, что риск замершей беременности значительно увеличен, когда в жизни мужчин имели место курение, злоупотребление алкоголем, негативные факторы профессионального воздействия и окружающей среды. «В одном из мета-анализов было отмечено значительное увеличение частоты выкидышей в супружеских парах, где у мужчин отмечался высокий уровень повреждения ДНК спермы. Поэтому тестирование по поводу повреждения ДНК спермы следует предлагать супружеским парам даже после одного выкидыша при лечении бесплодия. Уже установлено, что основной причиной повреждения ДНК спермы является окислительный стресс, который, похоже, усугубляется курением, ожирением и чрезмерными физическими нагрузками, – отметил докладчик. – Об этом мы уже знали и ранее, но сегодня приходится говорить о том, что мужское бесплодие, вызванное оксидативным стрессом, представляет собой новый клинический диагноз. В большом мета-анализе, проведенном среди 186 млн мужчин с проблемами фертильности, было показано, что в группе пациентов с нормозооспермией оксидативный стресс встречался у 30–40% мужчин, а при идиопатических формах бесплодия частота его встречаемости повышалась до 80%».

Далее профессор А.А. Камалов отметил, что плохое качество спермы может рассматриваться как биомаркер риска индивидуального и семейного рака, различных метаболических нарушений и уменьшения продолжительности жизни. «Сегодня очевидно, что с бесплодием и гипогонадизмом связаны и другие заболевания: рак яичка, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, остеопороз и многие другие, – сказал он. – Не случайно, еще год назад на Конгрессе урологов в 2019 г. специалисты говорили о том, что оценку качества спермы можно сравнить с тем, как мы рассматриваем эректильную дисфункцию в качестве предиктора сердечно-сосудистых заболеваний».

Мужчины из вынужденно бездетных пар: как им помочь?

«В первую очередь врачу необходимо рассматривать вариант этиопатогенетического лечения, которое является эффективным с клинико-экономической точки зрения, – сказал Армаис Альбертович. – Оно помогает врачу увеличить число естественных беременностей и родов у партнерши до 30–40%. Правда, большинство специалистов сразу стараются обратиться к возможностям вспомогательных репродуктивных технологий, однако их использование во много раз увеличивает стоимость лечения бесплодной пары. Что касается оценки качества эякулята, то она сегодня должна быть связана не только с общепризнанными методами лабораторных исследований. В обязательном порядке нам следует изучать степень влияния оксидативного стресса, степень фрагментации ДНК и генетических пороков, которые также могут являться причиной бесплодия».

В заключение своего доклада профессор А.А. Камалов представил алгоритм ведения мужчин из бесплодных пар, применяемый в Университетской клинике МГУ: «Этот алгоритм очень важен с точки зрения диагностируемых заболеваний, проведения лабораторных исследований, позволяющих выявить те или иные нарушения. Индивидуальный подход к каждому пациенту, прописанный в данном алгоритме, позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения мужчин в бесплодных парах».