Нарушения мочеиспускания и их лечение

В рамках XVI Конгресса «Мужское здоровье» состоялась сессия, посвященная проблемам мочеиспускания. Предлагаем ознакомиться с наиболее интересными докладами, которые были сделаны в процессе ее работы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: как предотвратить ее прогрессирование

Заведующий отделением урологии кли­нического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова, доцент, к.м.н. Александр Николаевич Берников предложил пути решения одной из самых насущных про­блем урологии – прогрессирования добро­качественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

«Мы все знаем о том, что ДГПЖ является медленно прогрессирующим заболевани­ем, которым страдают пациенты старшего возраста и которое зависит в основном от следующих этиологических моментов: повы­шенной сократительной функции детрузора, вызывающей гиперактивность мочевого пузы­ря (ГМП), и ночной полиурии, наблюдающейся у пожилых пациентов и вызывающей те самые беспокоящие симптомы (ноктурия), которые приводят пациента на прием к врачу, – напом­нил он. – Если обратиться к рекомендациям Европейской ассоциации урологов, то в них указано, что клиническое прогрессирование ДГПЖ возникает только у части пациентов, несмотря на проводимое лечение стандарт­ными препаратами первой линии терапии (к примеру, α1-адреноблокаторами). Если показатели по шкале IPSS у пациента увели­чиваются более чем на 4 балла, развивается острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) или пациент нуждается в оперативном лечении по поводу инфравезикальной обструкции. В таких случаях показана терапия, которая оста­навливает клиническое прогрессирование ДГПЖ».

Докладчик сообщил, что вероятность ОЗМ возникает примерно в 12% случаев от обще­го числа всех пациентов с прогрессирую­щей ДГПЖ и наиболее часто встречается у больных в возрасте старше 70 лет, у которых объем предстательной железы (ПЖ) более 40 см³, а сумма баллов по шкале IPSS более 20, нарушения мочеиспускания проявляются в виде иинфравезикальной обструкции со ско­ростью потока мочи менее 12 мл/сек, а объем остаточной мочи составляет более 50 мл.

Доктор А.Н. Берников обратил внимание коллег на рекомендации Европейской ассо­циации урологов, где показано, что арсенал уролога в лекарственном лечении ДГПЖ и связанных с ней симптомов нарушенного мочеиспускания достаточно широк. «Однако если внимательно проанализировать меха­низм действия этих препаратов, то можно отметить, что лишь комбинация ингибиторов 5α-редуктазы (5-АРИ) с α1-адреноблокаторами или монотерапия 5-АРИ реально воздейству­ют на устранение клинического прогресси­рования ДГПЖ, – отметил он. – Препараты 5-АРИ знакомы всем урологам, они давно находятся на российском рынке и представ­лены двумя препаратами – финастеридом и дутастеридом, чья эффективность и стои­мость одинаковы. Эти препараты уменьшают объем ПЖ примерно на 25%, сумма баллов по шкале IPSS снижается на 15–30%, скорость мочеиспускания увеличивается примерно на 2 мл/сек. Однако также известно, что луч­ший эффект 5-АРИ демонстрируют у паци­ентов с ПЖ большого объема (более 40 см³), а у пациентов с ПЖ меньшего объема и при невысоких значениях простатического спец­ифического антигена (ПСА, меньше, чем 1,5 нг/мл) они не так высоко эффективны. Кроме того, 5-АРИ начинают действовать медленно, поэтому пациент должен быть проинформи­рован по этому поводу. Также необходимо помнить о том факте, что при использовании данных препаратов уровень ПСА снижается более чем на 50% через 6 месяцев терапии. Различные побочные эффекты при исполь­зовании 5-АРИ также известны: они могут проявляться эректильной дисфункцией, эякуляторными нарушениями, снижением либидо, гинекомастией, снижением уровня ПСА. Настораживают также сообщения о том, что длительный прием дутастерида способен вызывать еще и дополнительные побочные эффекты. Это показало исследование 2016 г., где 12 добровольцев принимали дутастерид и финастерид в разных группах и этим паци­ентам назначалась спектроскопия печени. В результатах этой работы было указано, что 5-АРИ 1 и 2 инактивируют трансформацию кортизола в 5-дигидрокортизол в дополнение к их роли в образовании дигидротестостерона. Также при использовании этих препара­тов развилась повышенная резистентность к инсулину в группе пациентов, принимавших дутастерид, были также обнаружены печеноч­ный липогенез de novo и жировая дистрофия печени. Таким образом, пациентам, имеющим наследственные или приобретенные пред­располагающие факторы по поводу функци­онирования желудочно-кишечного тракта (а именно, поджелудочной железы и печени), эти препараты надо назначать очень осторожно».

Далее докладчик привел еще одно иссле­дование 2018 г., где 230 пациентов принимали дутастерид и тамсулозин: оно показало, что длительный прием дутастерида ассоцииро­ван с прогрессивным повышением уровней глюкозы, гликозилированного гемоглобина, повышением активности печеночных тран­фераз и нарушением липидного профиля. Это также является предупреждением об осторожном назначении препаратов 5-АРИ пациентам с указанными выше патологически­ми состояниями желудочно-кишечного тракта.

Доктор А.Н. Берников рассказал о препа­рате, составляющими частями которого явля­ются антитела к ПСА и антитела к NO-синтазе. Применение этого препарата, по результатам исследования, показало уменьшение клини­чески выраженной симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей, улучшение показателей урофлоуметрии, стабилизацию и уменьшение объема ПЖ. Этот препарат обладает антипролиферативным, противоот­ечным и противовоспалительным эффектами. «Данный препарат регулирует активность эндотелиальной NO-синтазы, под действием которой образуется оксид азота, являющийся одним из важных звеньев в лечении пациен­тов с эректильной и эндотелиальной дисфунк­циями,– пояснил докладчик. – Синергический эффект совместного применения компонен­тов препарата из-за протективного действия на эндотелий и улучшения васкуляризации усиливают эффекты релиз-активных антител к ПСА. Так, показано, что при ДГПЖ нарушена структура ПСА, что может приводить к раз­витию аутоиммунного ответа на данную про­теазу. При ДГПЖ и хроническом простатите, ввиду повышенного количества и активности ПСА, увеличивается содержание в ПЖ таких хемокинов (молекул, привлекающих иммун­ные клетки), как CCL2, CCL3, интерлейкин-8 (ИЛ-8) и др., что приводит к заселению тка­ней железы макрофагами. Кроме того, в ПЖ изменяется содержание ряда цитокинов: повышается экспрессия провоспалитель­ных цитокинов (интерферон γ, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-15, ИЛ-17) и снижается – противовоспа­лительных: например, MIC1 (макрофаг-инги­бирующий цитокин) или ИЛ-10. В результате активируются макрофаги и Т-лимфоциты, изменяется соотношение Т-клеток в пользу CD3 и CD8 положительных клеток, при этом воспаление носит хронический характер, поскольку в подавленном состоянии находят­ся Т-регуляторные клетки. В результате воспа­лительного процесса происходит активация пролиферации стромальных клеток ПЖ. Из вышесказанного следует, что восстановление структуры и функциональной активности ПСА является одним из подходов к лечению боль­ных ДГПЖ и другими заболеваниями ПЖ».

Хронический простатит – головоломка для уролога

Заслуженный врач РФ, главный уролог Алтайского края, д.м.н., заведующий кафе­дрой урологии и андрологии Алтайского госу­дарственного медицинского университета, профессор Александр Израилевич Неймарк рассказал о современных подходах к реше­нию проблемы хронического простатита.

Он отметил, что, по выражению известного уролога и хирурга Т. Стамея, «простатит – это мусорная корзина клинического невеже­ства». Хронический бактериальный простатит часто диагностируется у достигших половой зрелости мужчин и характеризуется симпто­мокомплексом, включающим в себя боль в области малого таза, промежности, яичках и их придатках, нарушение мочеиспускания, сексуальную дисфункцию. В зависимости от длительности симптомов бактериальный простатит описывается как хронический, если проявления заболевания отмечаются не менее трех месяцев. «Если оценить рас­пространенность этого заболевания, то оно достаточно часто встречается в мире, – сооб­щил профессор А.И. Неймарк. – По данным Европейской ассоциации урологов, хрони­ческий бактериальный простатит диагности­руется у 3–10% урологических больных, а по российским данным – у 20–35%. Основными симптомами заболевания являются боли в промежности (отмечают 46% пациентов), мошонке (39%), пенисе (6%), мочевом пузыре (6%), пояснице (2%), сексуальная дисфунк­ция, а также симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей (расстрой­ства мочеиспускангия) – частые позывы на мочеиспускание, его затруднение (слабая струя мочи и необходимость напряжения) и усиление боли при мочеиспускании. На первом месте среди возбудителей хрони­ческого простатита находится Escherichia coli: частота выделения ее культуры у пациентов при простатите достигает 80%. Остальные микробы также могут выступать в роли воз­будителей этого заболевания: их список довольно внушителен, вплоть до стафило­кокков и стрептококков, а отдельной груп­пой выступают возбудители, передающиеся половым путем (трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы)».

Далее докладчик напомнил, что суще­ствует классификация препаратов, которые применяются при лечении больных бак­териальным простатитом: в нее входят и α-адреноблокаторы, и антибактериальные препараты различных групп (тетрациклины, цефалоспорины, фторхинолоны, произво­дные нитрофурана и целый ряд других). «На первом месте среди них находятся фторхи­нолоны, которые рекомендуются в качестве основного лечения больных простатитом по данным Европейской ассоциации урологов. Также можно рассматривать вариант их лече­ния триметопримом. Тетрациклины являются препаратами резерва, а макролиды – препа­ратами резерва по специальным показаниям, – сказал профессор А.И. Неймарк. – При хро­ническом бактериальном простатите анти­биотики назначаются на 4–6 недель после постановки первичного диагноза: при этом необходимы относительно высокие их дозы и пероральный путь введения. При выборе антибактериальных препаратов для терапии хронического бактериального простатита предпочтительно назначать фторхинолоны курсом не менее 4 недель. Преимуществами фторхинолонов являются их высокая био­доступность, отличная пенетрация в ткани ПЖ, надлежащая активность в отношении типичных и атипичных патогенов (для левоф­локсацина – включая грамположительные и грамотрицательные бактерии и внутрикле­точных возбудителей Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium), хороший профиль безопасности. Но, как известно, актуальными проблемами антибактериальной терапии являются широкое распространение рези­стентных к антибактериальным препаратам штаммов возбудителей, высокая частота сме­шанных инфекций, большое число больных иммунодефицитными состояниями, риск побочных эффектов от антибактериальной терапии. Все это заставляет искать новые пути лечения больных этим заболеванием».

По словам докладчика, одним из таких путей является использование энзимов в качестве дополнения к препаратам антибактериально­го действия. Научные факты показывают, что энзимы увеличивают проницаемость тканей для антибактериального препарата, увели­чивают чувствительность к нему микробной флоры и время сохранения в тканях терапев­тической концентрации антибиотика, угнета­ют образование биопленок и потенцируют действие антибактериальных препаратов на бактерии в микробных сообществах, снижают у них передачу генов антибиотикорезистент­ности. «Энзимы действуют системно на воспа­ление, сосудистый тромбоцитарный гемостаз и иммунную систему. Метод лечения и про­филактики широкого спектра заболеваний с помощью уникального комплекса высокоак­тивных натуральных энзимов растительного и животного происхождения заключается в их воздействии на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организ­ме, – объяснил докладчик. – В составе одного из таких препаратов содержатся трипсин, химотрипсин, бромелаин, папаин, панкреатин, амилаза, липаза, рутин. Он способен повышать эффективность и снижать побочные эффек­ты антибактериальной терапии, оказывает противовоспалительное, иммуномодулиру­ющее, противоотечное, фибринолитическое, антиагрегантное действия. Влияние такого препарата на эффективность и безопасность антибактериальной терапии заключается в том, что он улучшает доставку антибиотика в очаг воспаления, увеличивая концентра­цию антибиотика в тканях, а также улучшает микроциркуляцию крови в очаге воспале­ния. При этом увеличивается проницаемость микробной колонии для антибактериального средства, улучшается санация в очаге вос­паления (происходит усиление некролиза и расщепление детрита в пораженной ткани), нарушается рост микробных колоний, снижа­ется частота передачи факторов антибиоти­корезистентности в бактериальных пленках».

Также профессор А.И. Неймарк отметил, что этот энзимный препарат уменьшает выражен­ность побочных эффектов от приема анти­бактериальных препаратов: «Происходит сни­жение развития дисбиотических состояний кишечника и влагалища, т.к. препарат обеспе­чивает гидролиз белков и гликопротеидов, что лишает патогенные микроорганизмы пище­вых субстратов, и нормальная микрофлора восстанавливается. Эффект иммуномодуля­ции возникает за счет того, что повышается фагоцитарная и цитотоксическая активность иммунных клеток (моноцитов/макрофагов, естественных киллеров и Т-лимфицитов), регу­лируется выработка интерферона. Из тканей выводятся патогенные иммунные комплексы, в т.ч. мембранные депозиты».

Далее докладчик напомнил, что проблемы лечения больных хроническим простатитом, с которыми сталкивается уролог и его пациент, связаны с тем, что антибактериальный пре­парат плохо проникает в очаг воспаления из-за отека и фиброза тканей с образованием биопленок на слизистых оболочках моче­выводящих путей (что затрудняет контакт антибактериального средства с бактериями), широким распространением резистентных к антибактериальным препаратам штаммов возбудителей. Кроме того, по словам про­фессора А. И. Неймарка, антибактериаль­ные препараты недостаточно эффективны в отношении внутриклеточных патогенов, а нарушение иммунитета способствует затяж­ному течению болезни и возникновению обо­стрений. «Все эти проблемы можно решить, добавив в комплексную терапию пациента с простатитом энзимный препарат, который к тому же обеспечивает быстрый дренаж ПЖ при обструктивном хроническом проста­тите за счет снижения вязкости продуктов воспаления. Не менее важным моментом является то, что под влиянием энзимных пре­паратов улучшается половая функция и каче­ство спермы, которые нарушены у больных хроническим простатитом», – резюмировал докладчик.