АФАЛАЗА При поддержке препарата АФАЛАЗА

Неоклассика и модернизм в искусстве лечения больных урологическими заболеваниями

14.08.2021
1399
0

В рамках проведенного 27–29 апреля 2021 г. в Сочи XVII конгресса «Мужское здоровье» при поддержке компании «ASFARMA International Pharma Marketing» в оригинальном формате был организован симпозиум, на котором прозвучали доклады ведущих отечественных экспертов, посвященные современным методам профилактики и метафилактики мочекаменной болезни (МКБ), антибактериальной профилактике инфекций мочевыводящих путей (ИМП), роли фитотерапии в лечении больных простатитом и другим актуальным вопросам урологии.

Доклад на тему «Эффективность применения фосфомицина трометамола 3 г. (Овеа) для антибактериальной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при биполярной энуклеации простаты» представил Алексей Георгиевич Мартов, д.м.н., профессор, президент Российского общества по эндоурологии и новым технологиям, заведующий кафедрой урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, ведущий научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий отделением урологии ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева ДЗМ», член Европейской, Американской и Всемирной ассоциаций урологов, Всемирной ассоциации по эндоурологии. Спикер рассказал о результатах собственных наблюдений, касающихся изучения эффективности фосфомицина трометамола 3 г. (Овеа) для антибактериальной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при биполярной энуклеации предстательной железы (ПЖ).

Этот препарат хорошо известен урологам, поскольку давно используется в урологической практике в отношении основной бактериальной флоры. Однако сфера его применения ранее в основном была связана с различными формами цистита. В рамках клинического исследования, проведенного на базе ГБУЗ ГКБ им. Д.Д. Плетнева препарат Овеа назначали пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которым выполняли ее биполярную энуклеацию.

Как отметил профессор, стратегия стационара кратковременного пребывания (fast track) направлена на сокращение времени пребывания пациента в больнице и облегчение его страданий. Она предполагает полноценное обследование пациента на догоспитальном этапе с оценкой факторов риска, оценку времени операции, удаление уретрального катетера на 1–2-е сутки после нее и выписку из стационара в те же сроки. Можно по-разному относиться к этой стратегии, но необходимость следовать ей приводит к тому, что нужно искать новые методы профилактики осложнений инфекционно-воспалительного характера. Осложнения стандартной трансуретральной хирургии хорошо известны, и значительную их часть составляют инфекционно-воспалительные осложнения, а также расстройства мочеиспускания, связанные с вегетативной симптоматикой. «Пациента надо готовить к операции. Ряд состояний требует нашего активного участия, например наличие камней в мочевом пузыре, цистостомы, сахарного диабета с глюкозурией. Поэтому мы обычно проводим предоперационную антибактериальную терапию. Если имеется цистостомическая дренажная трубка, меняем ее. Если есть глюкозурия – обращаемся к эндокринологу. Вкупе все это составляет комплексную профилактику инфекционно-воспалительных осложнений», – поделился опытом докладчик.

Для профилактики подобных осложнений повсеместно применяются антибиотики, обычно это ципрофлоксацин, цефатаксим и цефтриаксон. «Мы проводим антибактериальную профилактику в рамках премедикации или назначаем ее за день до операции и на протяжении 5 дней после нее. В данном исследовании мы использовали также препарат Овеа, который выпускается в виде порошка и принимается однократно в дозировке 3 г/сут. Мы применили Овеа при биполярной энуклеации – это наиболее безопасный, дешевый и доступный способ лечения больных ДГПЖ. И понятно, что мы инвазивно внедряемся в ткань, отделяем ее от простатической капсулы, нередко вскрываем полости с секретом, полости с гнойным содержимым», – рассказал профессор А.Г. Мартов.

Какие факторы влияют на заживление раны в послеоперационном периоде? По мнению спикера, это сохранность кровотока в ПЖ, размеры послеоперационной раны и зоны некроза, предшествующая ИМП, дефекты капсулы, выделение гноя при трансуретральной резекции и вскрытии простатических абсцессов.

Исследование, о котором рассказал профессор, проводилось в течение 4 месяцев. Биполярная энуклеация ПЖ была выполнена 93 пациентам, но, согласно критериям исключения, в исследовании участвовали только 70 из них: 34 пациента принимали Овеа, 36 пациентов – цефтриаксон. Терапия начиналась вечером перед операцией или в рамках премедикации и продолжалась в течение 5 дней после операции. Все операции выполнял один и тот же хирург – сам профессор А.Г. Мартов в одной и той же операционной. Исследование закончил 61 пациент. Четыре человека не явились на операцию, у 5 возникли осложнения: 1 пациент выбыл из-за кровотечения, 2 пациентам потребовалась повторная катетеризация и еще у 2 возникла необходимость в длительном стоянии уретрального катетера.

Все участники исследования были рандомизированы: они находились практически в одной возрастной группе, у них были типичные жалобы и качество жизни. Не было существенных различий и по другим параметрам, например по объему ПЖ.

Через 1 месяц после операции пациентов обследовали и оценили их состояние. Серьезных различий между группами, которые принимали традиционные антибиотики и Овеа, не было, собственно исследователи их и не ожидали. Они ставили перед собой задачу выяснить, насколько эффективно будет действовать пероральный препарат для профилактики инфекционно- воспалительных осложнений трансуретральной биполярной энуклеации. Каких-то специфических осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было, и это, по словам докладчика, также было прогнозируемо: всех пациентов оперировал один хирург, а используемые антибактериальные (АБ) препараты воздействовали на стандартную урологическую флору.

Причина, по которой исследователи решили проверить действие АБ препарата, предназначенного для перорального приема в профилактических целях, по словам профессора, связана с тем, что в стационарах сегодня не всегда есть те препараты для внутримышечного применения, которые предпочитают лечащие врачи. Большинство имеющихся в их распоряжении препаратов являются азиатскими генериками, которые вызывают множественные аллергические реакции.

«Бόльшую приверженность пациентов, как правило, вызывает пероральный препарат, который активен в отношении основных инфекционных агентов, является реальной заменой антибиотиков для внутримышечного применения. Уменьшение числа инвазивных процедур в виде инъекций, отсутствие серьезных побочных эффектов, легкость продолжения терапии в домашних условиях – все это свидетельствует о том, что мы с успехом можем применять препарат Овеа в урологической практике и более эффективно помогать нашим больным», – заключил докладчик.

Доклад «Современные направления в искусстве лечения больных простатитом. Роль фитотерапии» представил Адель Сальманович Аль-Шукри, д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава РФ. Докладчик рассказал об определении хронического простатита в обновленных недавно клинических рекомендациях EAU, типичной симптоматике заболевания и причинах его возникновения. Согласно европейским гайдлайнам, при бактериальном простатите, как и при циститах, в 80% случаев основным возбудителем является кишечная палочка, но рутинными методами она выявляется лишь у каждого десятого больного. В отношении абактериального простатита многие ученые придерживаются мнения, что это всего лишь недиагностированный бактериальный вариант болезни. В качестве инфекционных агентов могут выступать хламидии, уреаплазма, трихомонады. Могут возникать вирусные, грануломатозные простатиты, ассоциированные с инфекцией иммунодефицита человека. В таких случаях основным агрессором становится цитомегаловирус. Инфекционными агентами могут быть и микроорганизмы. Бактериологический анализ при этом негативный. Это связано с тем, что некоторые микроорганизмы не выходят за пределы ПЖ, т.к. защищены биопленками. При введении пациенту препаратов, проникающих сквозь такие пленки, в секрете обнаруживаются патогены.

Приверженцы другой теории абактериального простатита считают, что в выводные протоки ПЖ из-за рефлюкса попадает моча, вызывая асептическое воспаление. Поэтому пациенту нужны препараты, которые улучшают кровообращение, и α-адреноблокаторы, чтобы расслаблять мочевой пузырь. Приводятся и морфологические доказательства ишемической природы фиброза ПЖ при хроническом абактериальном простатите и хронической тазовой боли.

В связи с пандемией новой короновирусной инфекции многих урологов интересует вопрос, связан ли простатит с COVID-19. «В одних случаях ученые находили коронавирус в семенной жидкости, в других случаях – нет. Еще в одном исследовании брали биоптаты у людей, которые умерли от COVID-19. Следы коронавируса не были найдены в ПЖ. В то же время у всех умерших были обнаружены микротромбы в ПЖ, которые свидетельствуют о нарушении кровообращения, а это один из патогенетических факторов развития хронического воспалительного процесса. Следовательно, COVID-19 потенциально может влиять на ПЖ», – заключил профессор.

Отдельно докладчик остановился на современных подходах к терапии больных хроничесим простатитом. Традиционно при их лечении назначаются АБ препараты на 4–6 недель. Однако многие ученые считают, что в ситуациях, когда нет уверенности в наличии патогенных микроорганизмов, достаточно 2-недельного курса АБ терапии. И если микроорганизмы не выявлены в течение этого срока, назначается другая терапия – неантибактериальная. «Если обратиться к обновленным европейским гайдлайнам, в них ничего не поменялось, речь по-прежнему идет все о тех же 6 неделях приема АБ препаратов. Но теперь приветствуется их комбинация с фитопрепаратами. Это свидетельствует о том, что подходы к лечению больных простатитом меняются», – подчеркнул профессор.

Спикер также напомнил об американской системе UPOINT, предполагающей мультимодальный подход к диагностике и лечению простатита: она требует принимать во внимание не только урологические, но и неврологические симптомы, изучать напряженность тазового дна и другую симптоматику. Аналогичного подхода придерживается и европейские коллеги. Распознавание сопутствующих психосоматических заболеваний в хронических случаях вкупе с адекватным психиатрическим подходом к лечению препятствует прогрессированию простатита. Исследование китайских ученых в свою очередь также подтверждает, что однобокий подход к лечению больных простатитом неэффективен, и одними АБ препаратами или другими монопрепаратами здесь не обойтись.

В связи с этим, по мнению докладчика, существенно возрастает роль фитотерапии. «Еще в 2019 г. появилась научная публикация о роли фитопрепаратов в лечении больных простатитом. В ней говорилось о том, что они эффективны, биодоступны, имеют тропность к тканям ПЖ, безопасны, их можно совмещать с другими лекарствами, многие пациенты принимают их охотнее, чем препараты химического происхождения. Фитотерапия является хорошей альтернативой АБ препаратам при лечении больных абактериальным простатитом. А при бактериальном простатите можно назначать АБ терапию в сочетании с фитопрепаратами. В последних европейских гайдлайнах изложено, что фитопрепараты обладают всеми свойствами, которые есть у традиционных лекарственных средств, а их побочные эффекты слабо выражены и сопоставимы с плацебо. Так, в рекомендации EAU 2021 уже официально внесен экстракт плодов пальмы ползучей (Serenoa repens), и мы можем его обоснованно рекомендовать своим пациентам», – рассказал А.С. Аль-Шукри. Он также кратко охарактеризовал недавний мета-анализ, сделанный учеными Миланского университета, которые проанализировали основные фитопрепараты, применяемые при лечении больных хроническим простатитом: экстракты Serenoa repens, семян тыквы, африканской сливы и крапивы, подтвердив их позитивные эффекты.

«Фитопрепараты есть и в арсенале российских урологов, – отметил докладчик. – Один из них – это Ротапрост, комбинированный препарат, в состав которого входят растительные экстракты (Serenoa repens, семян тыквы, корня крапивы), а также минеральный комплекс цинка и селена. Последние обладают мощным антиоксидантным действием. Селен также входит в оболочку митохондрий сперматозаидов, т.е. необходим для сохранения фертильности и обладает онкопротекторными свойствами». В подтверждение профессор привел ссылку на масштабный мета-анализ 38 научных исследований, в которых подтверждается роль селена в профилактике развития рака ПЖ.

С докладом на тему «Мастерство лечения больных мочекаменной болезнью. Уникальность и неповторимость комбинированных средств» выступил Дмитрий Александрович Охоботов, к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отдела урологии и андрологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, ученый секретарь РОО «Мужское и репродуктивное здоровье». МКБ – сложное заболевание, которое манифестирует в различных вариантах и у каждого из них свой патогенез, своя диагностика и отдельный способ лечения. Существует также множество предикторов МКБ.

«К факторам риска МКБ относятся наследственная предрасположенность, индивидуальное течение болезни, аномалии почек, обструкция мочевыводящих путей, нефрокальциноз, некоторые сопутствующие заболевания, в т.ч. эндокринные, прием различных лекарств, метаболические нарушения и так далее», – перечислил докладчик. Подробнее он рассказал о сопутствующем МКБ метаболическом синдроме. Так, пациенты с висцеральным ожирением болеют МКБ в несколько раз чаще, чем те, у которых такой проблемы нет. «Согласно современным научным представлениям, признаки остеопороза, андрогенный дефицит, гиперкальциурия, дефицит витамина D и метаболический синдром – это патроны, заряженные в барабан револьвера под названием МКБ. Все эти факторы связаны между собой и в любой момент могут вызвать манифестацию болезни», – подчеркнул Д.А. Охоботов.

Лечение, профилактика и метафилактика МКБ сегодня базируются на изучении состава камня, маркеров болезни, показателей суточной мочи и генетических факторов. Докладчик рассказал о роли в патогенезе болезни бляшек Рендалла, окислительного стресса и кишечного дисбактериоза. На роли последнего фактора он остановился подробнее: «В кишечнике есть такой микроорганизм – Охalobacter formigenes, это облигатный грамотрицательный анаэроб, обитает в толстом кишечнике и проявляет симбиотические отношения с организмом человека. Выявляется у всех детей и у 60–80% взрослых. У пациентов с МКБ встречается только в 26–40% случаев. Этот микроб очень чувствителен к различным АБ препаратам, поэтому при их применении неконтролируемыми курсами возникает дисбактериоз, который может провоцировать развитие МКБ. Среди других бактерий наиболее высокой оксалатдеградирующей активностью обладает Bifidobacterium lactis. Таким образом, при метапрофилактике МКБ в варианте кальций-оксалатного уролитиаза коррекция дисбактериоза кишечника является одной из основных задач».

Что касается генетических маркеров, этот аспект докладчик осветил на примере небольшого исследования 2 маркеров рецидивирования МКБ, которое проводилось в университетской клинике МГУ. Первый маркер – бикунин, белок, который относится к классу протеаз, экспрессирующийся в переходно-клеточном эпителии при повышении активности процессов кристаллизации в мочевыводящих путях. Второй маркер – остеопонтин, многофункциональный гликофосфопротеин, являющийся основным компонентом органического матрикса кальций-оксалатных конкрементов. Снижение его концентрации является неблагоприятным фактором, поскольку свидетельствует о том, что белок начинает расходоваться на составление композита для первичных камней. Иными словами, этот маркер указывает на усиление процессов камнеобразования.

В упомянутом исследовании приняли участие 3 группы пациентов. Первая группа в составе 45 человек получала специфическую терапию, которая используется при лечении больных кальций-оксалатным уролитиазом. Во второй группе (45 человек) использовалась биологически активная добавка к пище (БАД) Уриклар. Группа из 35 человек была контрольной. В первой группе в 5 случаях наблюдалось развитие новых конкрементов, в 3 случаях был зафиксирован рост старых камней. Во второй группе было по 3 случая возникновения новых камней и роста старых. В контрольной группе было зарегистрировано 3 случая почечной колики, 12 случаев роста новых конкрементов и 8 случаев роста старых. На фоне терапии показатель бикунина снизился, т.е. первичный матрикс кристаллизации образовывался в меньшем количестве. Уровень остеопонтина поменялся незначительно.

«На чем базируется современная метафилактика? Мы должны лечить дисбактериоз кишечника в обязательном порядке. Также обязательно назначение цитратных смесей при любой форме камней, потому что они препятствуют аккумуляции частиц вокруг существующего ядра камня. Это одно из средств торможения процесса кристаллизации, которое переводит конкременты из фазы активного роста в фазу стагнации. Нужны также стабилизация pH, коррекция водного обмена и сопутствующих заболеваний, назначение антиоксидантов, диуретиков, контроль физической активности, витаминотерапия», – отметил Д.А. Охоботов.

Опираясь на проведенное исследование, он более подробно он рассказал о возможностях БАД Уриклар в метафилактике МКБ: «Это достаточно интересная биоактивная добавка, которая состоит из пяти активных компонентов: сухого экстракта листьев березы, экстрактов корня петрушки, листьев брусники, ромашки и порошка околоплодника фасоли. Основные эффекты: диуретический, коррекция водно-солевого баланса, спазмолитический, болеутоляющий, антисептический, антибактериальный, антиоксидантный, противовоспалительный, иммуностимулирующий и общеукрепляющий». Уриклар препятствует развитию кристаллизации, переводя активное камнеобразование в статус стагнации, помогает предупредить рецидивы МКБ, применяется как способ выведения фрагментов конкрементов после их разрушения и как средство реабилитации пациентов после перенесенного воспаления органов мочеполовой системы.

Комментарии