В работе Московской онкоурологической школы, которая прошла 16 апреля в режиме on-line, актуальной информацией и своим клиническим опытом поделились с коллегами 17 экспертов из 9 стран мира. В рамках этого мероприятия заведующий онкоурологическим отделением ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ Константин Борисович Колонтарев рассказал о том, что следует ожидать врачу и пациенту от нервосберегающей робот-ассистирующей радикальной простатэктомии (РПЭ).

История развития РПЭ

Докладчик напомнил о том, что возрастание заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) в мире и России продолжается, и по аналитическим выкладкам ожидаемый прирост смертности от этого заболевания к 2040 г. составит около 30%.

Затем профессор К.Б. Колонтарев обратился к историческим данным развития РПЭ становления этого способа лечения больных РПЖ, начиная с 1905 г., когда этот метод впервые был описан, хотя в то время данная операция отнюдь не была панацеей решения проблемы РПЖ и часто приводила к инвалидизации и смерти пациентов. Ситуация изменилась, когда в 1948 г. был предложен позадилонный доступ при выполнении РПЭ. А переломный момент в ее истории произошел в 1975 г.: в это время специалисты познакомились со способом лигирования дорзального венозного комплекса. С этого времени РПЭ стала приносить те результаты, которые можно наблюдать сегодня, и в первую очередь – это помощь и спасение пациента с сохранением его основных функций.

Докладчик отметил, что в 2020 г. авторы некоторых клинических исследований пришли к выводу о необходимости расширения показаний к выполнению РПЭ, поскольку эта техника применяется не только у пациентов с локализованным РПЖ, но и в качестве первого этапа лечения мультимодального пациента с этим заболеванием высокого риска и наличием метастазов.

Робот-ассистированная РПЭ: новые возможности «Если говорить о робот-ассистированной РПЭ, которая внезапно ворвалась в нашу практику, то сегодня эта техника становится все более востребованной и выполняется повсеместно, – отметил докладчик. РПЭ выполняется при помощи системы Да Винчи, а наиболее популярной моделью робота считается Да Винчи XI. В нашей стране есть 2 такие системы и обе они установлены в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, где мы оперируем пациентов, в т.ч. в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. Разумеется, компании по производству хирургических роботов продвигаются вперед, и на сегодняшний день наиболее инновационной разработкой является новая модель Да Винчи SP (Single Port): в некоторых странах (в частности, в США) уже представлена эта система и на ней проводится работа».

Далее профессор К.Б. Колонтарев продемонстрировал возможности работы системы Да Винчи SP, которая позволяет выполнять РПЭ с сохранением сосудистонервных пучков и парауретральных тканей, что дает возможность сохранить различные функции у пациента. «Это и есть та самая ожидаемая реальность и врача, и пациента, – сказал он. – Но если обратиться к фактам, то ожидания пациентов чаще всего бывают завышенными. Сегодня нашим больным доступно очень большое количество информации, и, как правило, они получают ее из интернета. Однако, не разбираясь в деталях, пациенты приходят к специалисту с одинаково высокими ожиданиями, не осознавая того, что у каждого из них разные болезни и ситуации. Нам в свою очередь приходится давать им объяснения при помощи морфологов, которые сообщают, что, возможно, к данному больному потребуется совсем иной подход, чем он предполагал».

Чем же обусловлены реально лучшие результаты робот-ассистированной хирургии? Докладчик отметил следующее: «Конечно, опыт и знания, полученные специалистами в ходе работы, которые они передают молодым хирургам. В частности, нашей клиникой издано несколько практических пособий, в которых подробно описаны возможности робот- ассистированной хирургии, приведен разбор различных клинических наблюдений. Конечно, в них мы не забываем о «новой» хирургической анатомии, которая предполагает переходы от открытой РПЭ к лапароскопической, а затем – к робот-ассистированной хирургии, ведь недаром несколько лет назад в связи с этим был предложен термин «роботическая анатомия», включающий в себя и лучшую визуализацию, и многие другие факторы, предоставляемые роботической системой». Кроме того, докладчик подчеркнул, что сохранение наружного сфинктера и сосудисто-нервных пучков при выполнении робот- ассистированного вмешательства позволяет превратить ожидания в реальность и получить пациенту и врачу тот функциональный результат, которого они желают.

Говоря об анатомических ориентирах, профессор К.Б. Колонтарев пояснил: «Анатомия у робот-ассистированной хирургии и у открытого вмешательства, действительно, различается, а у начинающего работать на новой системе хирурга всегда возникают реальные сложности с визуализацией. При этом многие вещи предлагаются роботической системой для облегчения начала работы и поиска неких скрытых ориентиров (часто с иммунофлуоресценцией) для определения точек применения и выполнения более успешной, качественной и безопасной операции. Также применяется интраоперационный ультразвук, который демонстрирует ультразвуковую картинку непосредственно в окуляр робот-ассистированной системы. Здесь же бывает представлена оптическая биопсия с визуализацией сосудисто-нервных ганглиев, которая может выполняться интраоперационно для определения границы и более полноценного сохранения сосудисто-нервных пучков».

Возможность сохранения сосудисто-нервных пучков докладчик назвал «новой вехой» в робот-ассистированной хирургии: она была предложена в 2012 г. группой авторов во главе с профессором В.Р. Пателем из Флориды (США). Эти специалисты впервые описали анатомический сосудистый ориентир, позволяющий четко определить правильное сохранение сосудисто-нервных пучков. «Мы – не морфологи, – сказал профессор К.Б. Колонтарев.

Поэтому нам довольно сложно во время выполнения операции увидеть ту границу, которая необходима для сохранения не так хорошо видимой структуры. А доктор Патель как раз и предложил тот самый «ladmar atery» (знаковый ориентир) – артерию, позволяющую оценить процесс и эффективность выполнения операции на этапе сохранения сосудисто-нервных пучков».

Константин Борисович напомнил о том, что еще в 2003 г. известный ученый и роботический хирург Мэни Менон предложил применить технику «вуаль Афродиты» для полного сохранения сосудисто-нервных пучков. «Сегодня эта техника незаслуженно забыта, однако это не совсем справедливо, поскольку в ней был рассмотрен исключительно аспект сохранения эректильной функции, а функция удержания мочи при этом исследована не была. Мы с коллегами применяем данную технику в своей клинической практике, и данные, которые мы опубликуем в ближайшее время, покажут, что использование модифицированной техники «вуаль Афродиты» способно принести выраженную эффективность как в аспекте сохранения эректильной функции, так и в аспекте удержания мочи у пациентов. А это и есть та самая реальность, которую и мы, и наши пациенты желаем иметь», – сообщил он.

Ожидания и реальность-2021

Докладчик подчеркнул, что сегодня в подавляющем большинстве случаев робот- ассистированная РПЭ выполняется в Европе и США, при этом большое число сложных и разных пациентов приходят в российские клиники с ожиданиями, которые отечественные хирурги не всегда могут дать. «Конечно, мы должны и хотим стремиться к тому, чтобы эффективность выполненной операции была одинаковой у всех наших пациентов. Но порой этого достичь очень сложно, ведь к нам все чаще приходят сложные больные и все реже – с нормальным индексом массы тела, объемом предстательной железы и другими параметрами, важными для исхода операции, – сказал он. – Поэтому возможность сохранения у пациентов высокого риска сосудисто-нервных пучков в полном объеме не всегда имеется. Мы с коллегами провели исследование (о котором доложили на съезде Американской ассоциации урологов) по поводу результатов выполнения робот- ассистированной РПЭ у пациентов высокого риска и сделали вывод о том, что в большинстве этих случаев ожидания пациента можно оправдать. В частности, к нам довольно часто обращаются пациенты с повышенным индексом массы тела, которых сложнее оперировать по следующим причинам: присутствует экстремально малое операционное поле, необходимо тщательно подходить к выбору «правильных» инструментов и XL-троакаров, а также тех этапов операции, на которые хирург обычно обращает меньшее внимание у пациентов с нормальой массой тела. Но ведь эти пациенты (так же как и все остальные) хотят сохранить функцию удержания мочи и эрекцию. При этом наши западные коллеги говорят о том, что такая операция выполнима в руках опытного хирурга даже у пациента с экстремальной массой тела».

Далее докладчик сообщил, что в 2014 г. российские специалисты рассказали о собственных результатах выполнения оперативного вмешательства у пациентов с повышенной массой тела: «Мы оценили и сравнили функциональные результаты после выполненного вмешательства у данной группы пациентов с результатами у пациентов с нормальной массой тела и увидели, что они являются схожими. Поэтому мы, как и весь мир, стремимся к тому, чтобы наши ожидания переросли в реальность и чтобы мы могли помогать всем пациентам, независимо от имеющихся у них сопутствующих заболеваний».

Еще одной сложной анатомической особенностью, по словам профессора К.Б. Колонтарева, является анатомически узкий таз пациента: в этом случае необходимо контролировать равномерно-суженную установку портов при использовании робота, область «третьей руки» является резко ограниченной, возникает инструментальный конфликт и необходимость удаления третьего инструмента после формирования шейки мочевого пузыря, возникает риск контактных кровотечений. Но и с такой ситуацией при наличии опыта возможно справиться.

«Наличие у больного в анамнезе перенесенной трансуретральной резекции простаты является довольно серьезной проблемой, которая может помешать сохранению у пациента функции удержания мочи, поскольку имеет место склерозирование тканей, возникают трудности в определении границ шейки мочевого пузыря и другие особенности. Тем не менее, выполнив различные манипуляции, необходимые именно для пациентов данной группы, у них можно сохранить эту функцию, – подчеркнул докладчик. – При наличии брахитерапии в анамнезе пациента возможно отсутствие дифференцировки тканей, выраженный постлучевой фиброз, операция занимает больше времени, а ее функциональные результаты оцениваются хуже. Однако и такие пациенты тоже хотят иметь высокое качество жизни после операции. Конечно, у них присутствуют некоторые особенности, которые не позволяют обеспечить полный ожидаемый результат, но при наличии надлежащего опыта возможно не только избавление этих больных от РПЖ, но и сохранение у них функции удержания мочи. Приходят к нам и пациенты с очень большими размерами предстательной железы: в этом случае существует ограниченная визуализация и маневренность, смещение сосудисто-нервных пучков, сглаженность операционного поля, смещение семенных пузырьков. Но применение зажима «кобра» позволяет оправдать ожидания и таких пациентов. При оперировании больных со средней долей у хирурга возникают трудности в выборе слоя диссекции, контроля устьев мочеточников, широком применении «третьей руки»: решить подобные проблемы позволяет использование зажима «кобра» и применение фиксирующего шва».

Резюмируя сказанное, Константин Борисович отметил, что сегодня робот-ассистированная РПЭ во многих странах является «золотым стандартом», ведь уже доказаны ее эффективность и безопасность. При этом особый фокус внимания хирурга смещен именно на функциональный результат, отсутствие и недостаточность которого расценивается как функцинальное осложнение у пациента. «Сложные больные ожидают тех же самых результатов, что и обычные пациенты. Поэтому показания к РПЭ расширяются, ведь это вмешательство востребовано и специалистами, и пациентами. И совсем не на последнем месте стоит диалог с морфологом, который обязательно ведется на этапах выполнения и оценки результатов биопсии у больных РПЖ и на этапе прогнозирования и планирования дальнейшего возможного лечения в случае варианта мультимодального лечения при помощи робот-ассистированной РПЭ», – подчеркнул он.