В рамках ХVII Конгресса «Мужское здоровье» состоялась работа сессии, где врачи различных специальностей обсудили проблемы нарушения мочеиспускания и хронической тазовой боли (ХТБ) у мужчин. Врач-невролог нейрохирургического отделения МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Татьяна Вячеславовна Сигалева рассказала о нейрофизиологии тазовой боли, возможностях консервативной терапии и интервенционного лечения пациентов с ХТБ.

Докладчик напомнила о том, что ХТБ является персистирующей болью, локализованной вструктурах таза у мужчин или женщин длительностью более 6 месяцев. Она ассоциирована с негативными когнитивными, эмоциональными, поведенческими последствиями, а также с симптомами повреждения нижних мочевыводящих путей, кишечника, тазового дна, нарушениями репродуктивной функции или с сексуальной дисфункцией. Распространенность ХТБ (около 38/1000) сопоставима с частотой встречаемости бронхиальной астмы. По влиянию на психологическую сферу пациента сопоставима с влиянием инфаркта миокарда, язвенного колита, нестабильной стенокардии и имеет гораздо большее влияние, чем такие распространенные проблемы, как ушная и зубная боль. Патофизиологические механизмы формирования боли позволяют подразделить ее на ноцицептивную (соматическую/висцеральную), невропатическую, дисфункциональную/ноципалстическую и смешанную. Доктор Т.В. Сигалева пояснила, что при длительно существующей боли происходит центральная сенситизация, когда возникает «стимул-зависимая синаптическая пластичность», т.е. повышение возбудимости нейронов центральной нервной системы (ЦНС), когда нормальные по интенсивности стимулы продуцируют аномальный ответ, что является одним из основных механизмов поддержания хронической боли.

«Исследования последних лет демонстрируют, что ХТБ часто сочетается с наличием функциональных соматических синдромов (ФСС) – фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, тревогой и депрессией, – сказала доктор Т.В. Сигалева. – В 71–95% случаев развитие системных болевых синдромов предшествует появлению клинических симптомов ХТБ, и этот период может составлять более 12 месяцев. Вместе с тем ФСС нередко появляются на фоне уже существующей ХТБ. Психологический стресс и депрессия не просто ассоциированы с ХТБ, а способны вызывать локальное увеличение концентрации интерлейкина-10 (ИЛ-10), ИЛ-6 и др. и напрямую усиливать воспаление и болевую импульсацию.

Механизмы развития ХТБ достаточно сложны, и единственными специфическими симптомами являются локализация боли и общность ее центральных механизмов. Ввиду того, что боль первично может быть локализована во многих органах и тканях тазовой области, существуют локальные специфические симптомы. Поэтому выбор методов диагностики ХТБ должен быть таким же, как при выборе метода диагностики любого хронического заболевания, которое сопровождается болевым симптомом. Поэтому при поступлении пациента с ХТБ врачу каждой специальности необходимо начать диагностику с исключения специфического заболевания в своей области. И если такого заболевания не выявлено, а боли плохо поддается купированию, пациента необходимо перенаправить либо к специалисту другой области, либо к врачу, который специализируется на лечении больных ХТБ».

Далее докладчик пояснила, что в урологической практике с ХТБ могут быть ассоциированы онкологические заболевания, воспалительные процессы в предстательной железе (ПЖ), мочеточниках, уретре, а также менее исследованные синдромы, связанные с болезненностью мочевого пузыря, хроническим циститом, хроническим простатитом. В сфере гинекологии ХТБ часто ассоциируется с эндометриозом, венозным застоем, спаечными процессами, онкологическими заболеваниями. В гастроэнтерологии – с энтеритами, колитами, болезнью Крона, синдромом мышцы, поднимающей задний проход. В неврологической практике – с миофасциальным синдромом и различными туннельными невропатиями. При этом пациенты с ХТБ порой имеют множественные причины болей, поэтому в большинстве случаев терапия должна быть мультимодальной с использованиеммеждународной системы UPOINTS, в которой предполагается фенотипирование и определение оптимального подхода к лечению. «В соответствии с UPOINTS, можноопределить преобладающий домен боли (мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический, болевой, сексуальный) и его симптомов у каждого конкретного пациента, – отметила доктор Т.В. Сигалева. – Общая концепция лечения пациентов с ХТБ заключается в уменьшении боли и восстановлении физической активности, изменении убеждений больного по отношению к болезни и ее лечению, сохранении пациентом максимально возможного активного состояния, а также принятии им на себя части ответственности за исход лечения. В качестве методов лечения могут применяться фармакотерапия, психотерапия, мануальная терапия, интервенционные методы (блокады, нейростимуляция)».

Докладчик также сообщила, что объяснение причины возникновения болей помогает больному осмыслить степень тяжести своего состояния и повысить качество его жизни, а также повышает приверженность терапии. Когнитивно-поведенческая терапия является методом, направленным на изменение ошибочного образа мыслей пациента в отношении ожидания, переживания боли и обучение навыкам ее преодоления. Такая терапия оказывает положительное воздействие на пациентов с диспареунией и сексуальной дисфункцией, а также увеличивает повседневную активность, улучшает настроение, качество жизни, уменьшает боль, уровень депрессии и тревожности. Потенциал эффективности есть также у методики майндфулнесс (искусство управления вниманием).

Говоря о фармакотерапии, доктор Т.В. Сигалева отметила, что длительные курсы антибактериальной терапии у пациентов с ХТБ не показали значительного положительного результата. «Использование α-адреноблокаторов при ХТБ требует дополнительного изучения, – сказала она. – Противовоспалительные препараты и иммуномодуляторы в качестве монотерапии не рекомендуются ввиду незначительного нивелирования симптомов. Применение миорелаксантов позволяет снизить дозу нестероидных противовоспалительных средств и тем самым уменьшить появление побочных эффектов. В качестве средств комплексной терапии применяют также анальгетики центрального действия, местные анестетики и препараты, используемые в терапии невропатической боли».

Доктор Т.В. Сигалева также констатировала, что некоторые методы применимы для специфических причин ХТБ, среди них можно отметить блокады нервов при тоннельных синдромах, блокады копчика при кокцигодинии или крестцово-подвздошных сочленений при их дисфункции. При миофасциальном компоненте болевого симптома для проведения блокад триггерных точек возможно использование раствора новокаина 0,5% 40–80 мл с добавлением 2–4 мг ропивакаина или лидокаина и 8 мг дексаметазона. Для купирования мышечно-тонических проявлений перспективно введение ботулинического токсина типа А (около 100 ед) в мышцы тазового дна. Методы инвазивной нейромодуляции могут являться эффективной и безопасной опцией лечения при строгом соблюдении принципов отбора пациентов. Эффективным методом лечения гиперактивности мышц тазового дна служит лечебная физкультура (произвольное сокращение мышц с последующим полным их расслаблением), а также мануальная терапия при работе с триггерными точками.

«Для коррекции биомеханики тазового дна используются постизометрическая релаксация, мобилизационные и прессурные техники. Тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна с биологической обратной связью являются потенциальными методами снижения выраженности преобладающих симптомов (императивных позывов на мочеиспускание и частоты мочеиспускания) у пациентов с мочевым фенотипом ХТБ (по UPOINTS). Однако данные методы мало влияют на выраженность боли. Общие физические упражнения также могут оказывать положительное действие на состояние пациентов, резюмировала докладчик. – Но в целом ХТБ полиэтиологична, в нее всегда вовлекается нервная система и происходит формирование «патологической алгической системы», включающей различные уровни ЦНС и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли – болевой перцепции, страдания и болевого поведения. Поэтому необходим мультимодальный подход к управлению болью с активным участием самого пациента».