В рамках VIII Научно-практической конференции «Лопаткинские чтения» состоялась сессия, посвященная инновациям в диагностике и лекарственном лечении пациентов с урологическими заболеваниями.

Лучевая диагностика у больных раком предстательной железы

Руководитель Центра лучевой диагностики Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ, врач-рентгенолог, д.м.н., профессор Валентин Евгеньевич Синицын напомнил коллегам о лучевых методах диагностики, упомянув в их числе трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), где применяются цветовой допплер, УЗ-эластографию, УЗ-контрастные средства, МР-томографию, сцинтиграфию скелета, компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ) с холином, ПЭТ-МРТ, биопсию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). При этом докладчик отметил важность определенных моментов при обследовании пациента, у которого есть подозрение на рак предстательной железы (РПЖ). Среди них он назвал точную локализацию очага, выявление мультифокальности, оценку агрессивности и анализ объема опухоли, дифференциацию стадий Т2/Т3, уменьшение доли PI-RADS 3 в заключениях МРТ, надежное выявление метастазов в лимфоузлах и костях, наблюдение в динамике. 

Оценивая возможности МРТ для пациентов с РПЖ, профессор В.Е. Синицын сообщил:

«Среди достоинств МРТ следует отметить высокий мягкотканный контраст, широкое поле изображения, объемность изображения и отсутствие артефактов, возможность количественной оценки перфузии и диффузии при помощи биомаркеров, возможность стандартизации, универсальность (используется как для диагностики, так и для стадирования опухоли), а также малое время, которое затрачивается на исследование. Из недостатков следует назвать высокую стоимость приобретения и обслуживания оборудования». 

Докладчик сообщил, что сегодня при использовании новых МРТ-систем можно добиться высокого качества изображений предстательной железы (ПЖ).

«Всем урологам известен международный стандарт выполнения МРТ у больных РПЖ и система оценки ее результатов с помощью шкалы PI-RADS, которую можно считать «общим языком» между урологом, рентгенологом и онкологом. Однако данная шкала не заменяет диагноза и описания, т.к. представляет собой лишь вероятность того, что выявленный очаг является раком, – сказал он. – То есть классификация PI-RADS не является неоспоримой. При использовании шкалы применяется классический протокол (Т2-изображение, диффузионная взвешенность и динамическое контрастирование, хотя сегодня специалисты часто отказываются от последнего). В целом урологов радует тот факт, что сегодня МРТ-исследование заняло лидирующее место среди других методов, в мире даже появился термин «MRI first» («сначала МРТ»), говорящий о том, что биопсию ПЖ следует выполнять только тогда, когда по итогам МРТ возникло подозрение на рак. 

Таким образом, в современной диагностике пациентов с РПЖ сменилась парадигма, и теперь в ней используется именно стандарт «сначала МРТ». По этому поводу в 2018 г. было проведено исследование, в котором приняли участие 500 мужчин (средний возраст 64,1 года; простатический специфический антиген – ПСА 6,4 нмоль/л) с высокой вероятностью РПЖ. Пациенты были рандомизированы в 2 группы, где им выполняли либо МРТ, либо ТРУЗИ. В результате в группе МРТ в 28% случаев удалось избежать выполнения биопсии и было найдено 38% значимых РПЖ (в группе ТРУЗИ – 26%)». 

Насколько хороша МРТ в выявлении значимого РПЖ? Отвечая на этот вопрос, профессор В.Е. Синицын сказал: «Разумеется, специалисты понимают пределы МРТ, а также тот факт, что результаты исследования зависят от объема опухоли: в частности при объеме поражения более 2 см² грамотный врач всегда его увидит, при меньшем объеме это происходит не всегда (от 21 до 80%)». 

Далее докладчик привел исследование 2020 г., где была показана результативность прицельных биопсий (по данным МРТ): в работе участвовали 2103 пациента, у которых проводилось сравнение результатов системных биопсий и биопсий по данным МРТ. МРТ помогала находить больше значимых (по шкале Глисона 7 и выше) опухолей. При этом проводилось в 3 раза меньше проб, если врач знал, где находится очаг опухоли (по данным МРТ). Также профессор В.Е. Синицын обратил внимание на более простой и быстрый способ применения бипараметрического протокола вместо мультипараметрического:

«В одном из исследований, проведенном с участием 542 пациентов с подозрением на РПЖ, с помощью «укороченного» протокола было обнаружено 138 случаев «значимого» РПЖ, при этом разницы в точности диагностики между стандартным и «укороченным» протоколами обнаружено не было». 

Кроме того, Валентин Евгеньевич привел исследование, где МРТ выполнялась как инструмент активного наблюдения у пациентов с РПЖ:

«672 пациента наблюдались в среднем в течение 54 месяцев, в работу были включены больные с показателями по шкале Глиссона 3+3 или 3+4 (РПЖ видимый/невидимый при МРТ). 85% пациентов оставались под активным наблюдением 3 года и 72% – 5 лет. За время наблюдения скончались 24 пациента (от РПЖ – 0), у 8 больных появились метастазы». 

Затем докладчик остановился на новых направлениях, которые сегодня развиваются в сфере МРТ-исследований:

«Сегодня мы можем более широко применять МРТ при первичной диагностике, решении вопроса о целесообразности биопсии, выборе места биопсии; можем изменять методику и сокращать время исследования, применяя бипараметрическую МРТ. Можем выполнить МРТ всего тела, комбинировать данные МРТ и УЗИ с прицельной биопсией, выполнять биопсию под контролем МРТ в канале магнита, планировать лучевую терапию, лечить больных РПЖ с помощью фокусированного ультразвука под контролем МРТ, применять искусственный интеллект». 

Также профессор В.Е. Синицын кратко остановился на роли ПЭТ при диагностике РПЖ:

«Обычная ПЭТ с фтордезоксиглюкозой малоэффективна в диагностике РПЖ. ПЭТ-КТ с холином позволяет выявлять РПЖ и метастазы, но ее чувствительность и специфичность оказались недостаточными, поэтому сейчас она выходит из практики. ПЭТ-КТ с галлием 68-PSMA или F-18 PSMA дает лучшие результаты, чем ПЭТ с холином. Поэтому ПЭТ применяется для стадирования и выявления рецидивов после простатэктомий». 

В завершение сообщения докладчик резюмировал:

«Мультипараметрическая МРТ стала основным методом диагностики и стадирования РПЖ. ПЭТ-КТ с PSMA (F-18 или Ga-68), МРТ играют важнейшую роль в обследовании пациентов после простатэктомии с биохимическим рецидивом. При этом существует своего рода конкуренция между ПЭТ и МРТ всего тела для стадирования и поиска рецидивов/метастазов. Также сегодня происходит внедрение методов компьютерного анализа и искусственного интеллекта для анализа изображений. Показания к выполнению лучевых методов у пациентов с РПЖ будут дальше менять и совершенствоваться». 

УЗИ предстательной железы: от серой шкалы к…?

Заведующий отделением ультразвуковой диагностики МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, врач высшей категории по УЗИ диагностике, к.м.н. Алексей Викторович Кадрев напомнил о показаниях к стандартному трансректальному/трансабдоминальному исследованию ПЖ: это обследование выполняется по поводу нарушенний мочеиспускания у мужчин с целью оценки размера и объемов ПЖ перед любым консервативным или оперативным лечением или перед лучевой терапией, при планировании биопсии ПЖ под контролем ТРУЗИ с определением возможных участков для прицельной биопсии наряду со стандартной систематической, при симптоматике острого простатита с подозрением на абсцесс ПЖ, при бесплодии у пациентов с азооспермией и низким объемом эякулята, гематоспермии, дисфункции эякуляции или болезненной эякуляции. Также проводится динамическое наблюдение на фоне лекарственного лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ (ДГПЖ) и после оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ (с целью исключения рецидивов заболевания), УЗ-контроль при выполнении фокальных методов лечения пациентов с РПЖ, дренирования абсцессов и кист ПЖ, при предимплантационном и интраоперационном планировании брахитерапии у пациентов с РПЖ. 

Далее докладчик сосредоточился на моментах, связанных с первичным выявлением РПЖ и контролем лечения таких пациентов.

«При оценке периферической зоны простаты с помощью УЗИ традиционно считалось, что гипоэхогенный очаг является показателем высокой вероятности рака, однако по прошествии нескольких лет стало понятно, что данный признак имеет низкую чувствительность и специфичность– сообщил он. – Чувствительность и специфичность цветокодированных методик ТРУЗИ  в выявлении РПЖ также оказались недостаточно высоки, чтобы заменить рандомную пункционную биопсию ПЖ. Все это нашло свое отражение в последних клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов, где сказано о том, что многообещающие предварительные результаты в диагностике рака дало применение новые ультразвуковых методов (эластография, УЗИ с контрастным усилением, микроультразвуковое исследование с высоким разрешением)».

Доктор А.В. Кадрев рассмотрел каждую из этих методик более подробно. 

«Для проведения микроультразвукового исследования одна из компаний предложила использовать аппарат с трансректальным датчиком, работающим на частоте от 14 до 20 МГц, позволяющим визуализировать очень маленькие образования и анатомические структуры, – пояснил он. – По данным последнего мета-анализа (15 исследований, 1683 пациента), посвященного эффективности данной методики в выявлении РПЖ, прицельная биопсия под контролем трансректального микроультразвукового исследования и прицельная биопсия под контролем МР и УЗ-совмещения продемонстрировали одинаковые показатели обнаружения РПЖ во всех морфологических прогностических группах по ISUP (система расчета индекса Глисона, принятая Международным обществом уропатологии). Общий коэффициент выявления РПЖ составил 0,99. На основании этой методики был создан протокол РRI-MUS распознавания риска РПЖ при дифференцировке нормальных и измененных участков ткани ПЖ для помощи в выполнении прицельных биопсий. Однако пока ультразвуковая аппаратура с наличием данной технологией не лицензирована для применения в России». 

Затем доктор А.В. Кадрев рассказал, что эластография – это метод УЗ-диагностики, основанный на оценке жесткости тканей и органов человека.

«Жесткость тканей значительно повышается при развитии патологических процессов, в т.ч. при возникновении опухолей, – отметил он. – В клинической практике используются две методики: компрессионная эластография и эластография сдвиговой волной. В настоящее время Всемирной федерацией ассоциаций ультразвука в медицине и биологии разработаны практические рекомендации по клиническому применению ультразвуковой эластографии при патологии предстательной железы. При компрессионной эластографии оператор проводит дозированную компрессию и декомпрессию датчиком на зону интереса. В зависимости от степени повышения жесткости тканей меняется степень их деформации. Мягкие ткани – обычно здоровые, и аппарат кодирует их красным цветом, а жесткие, патологические – синим. Остальными цветами (голубой, зеленый, желтый) кодируются промежуточные значения жесткости. Этот метод позволяет найти подозрительные участки для прицельной биопсии и повысить уровень положительных биопсий, особенно у ПСА-негативных пациентов. Среди недостатков метода можно отметить то, что он является оператор-зависимым, кроме того, при его использовании возможны только качественная и полуколичественная оценки жесткости. При локализации очага в транзиторной зоне чувствительность метода снижается. При наличии кальцификатов или участков фиброза могут быть получены ложноположительные результаты, поэтому результаты компрессионной эластографии рассматривают только в совокупности с картиной стандартного серошкального ТРУЗИ. 

При эластографии сдвиговой волной с помощью сфокусированного ультразвукового импульса трансректальным датчиком в простате индуцируется сдвиговая поперечная волна и затем определяется скорость ее распространения в ткани железы. Чем выше эта скорость, тем больше жесткость ткани на исследуемом участке. Преимуществами эластографии сдвиговой волной перед компрессионной являются возможность абсолютной количественной оценки жесткости тканей, хорошая воспроизводимость и меньшая зависимость от оператора. Трансректальная ультразвуковая эластография предстательной железы может использоваться для выявления подозрительных областей-мишеней для прицельной пункционной биопсии с целью повышения частоты положительного результата биопсии». 

По поводу УЗИ предстательной железы с контрастным усилением докладчик сообщил следующее:

«После введения ультразвукового контрастного препарата происходит усиление отраженного ультразвукового сигнала от сосудов (в т.ч. микрососудов). Оцениваются скорость и интенсивность поступления контраста в подозрительный, по данным УЗИ, очаг в простате и скорость выведения контраста, с последующей прицельной биопсией этого очага под контролем ТРУЗИ (в дополнение к стандартной мультифокальной биопсии). Среди преимуществ метода – быстрота и легкость выполнения, отсутствие лучевой нагрузки, низкая частота серьезных побочных эффектов, отсутствие нефротоксичности ультразвуковых контрастных препаратов. УЗИ с контрастным усилением и качественным анализом данных можно использовать как метод диагностики у пациентов с подозрением на РПЖ, однако его не следует использовать в качестве единственного метода таргетирования биопсии, и он не может полностью заменить систематическую биопсию. Количественная оценка перфузии имеет высокую диагностическую точность и меньшую зависимость от наблюдателя, чем качественная оценка контрастирования».