О достижениях современной эндоурологии у взрослых и детей

17.02.2023
1940
0

VIII Российский Конгресс по эндоурологии и новым технологиям с международным участием состоялся 27-29 октября в Москве. Открывая форум, президент Общества по эндоурологии и новым технологиям, заведующий кафедрой урологии и адронлогии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, заведующий отделением урологии ГКБ  им. Д.Д. Плетнёва, ведущий научный сотрудник МНОЦ МГУ им. Ломоносова, член- корр. РАН, д.м.н., профессор Алексей Георгиевич Мартов сообщил, что участников ждет большое количество «живых» оперативных пособий и лекций в представлении докладчиков из разных российских регионов и зарубежья.

Президент Конгресса, академик РАН, д.м.н., профессор, директор Медицинского  научно-образова тельного центра МГУ имени М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андроло- гии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова Армаис Альбертович Камалов подчеркнул, что демонстрация операций в секции «живой» хирургии будет проходить в медицинском центре МГУ, а хирурги будут не только демонстрировать технику выполнения операций, но и участвовать в дискуссиях, которые за этим последуют.

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Олег Борисович Лоран вспомнил о том, как около 20 лет назад, будучи главным специалистом Минздрава РФ, он предложил идею создания новых стандартов лечения урологиче- ских больных. Но, получив отказ министра, был вынужден пожертвовать должностью главного специалиста. «Сегодня урология, пожалуй, самая высокотехнологичная специальность в медицине, – отметил он. – Тем более интересно наблюдать работу секции «Отцы и дети», где демонстрируются дости- жения не просто отдельных специалистов, а урологических династий, работающих в паре как хирург и ассистент. В советские времена это не особенно приветствовалось, однако я уверен, что если сыновья и дочери известных докторов будут развивать нашу специальность, это станет полезным и для наследников, и для пациентов».

Директор НМИЦ по профилю урология, заместитель директора Института урологии и репродуктивного здоровья челове- ка Сеченовского университета, исполнительный директор Российского общества урологов, д.м.н., профессор Магомед Алхазурович Газимиев напомнил коллегам о том, что в современной сложной ситуации, когда многие зарубежные компании уходят из России, врачам-урологам не следует терять того темпа и мирового уровня развития, которого они достигли в последнем десятилетии.

Достижения современной эндоурологии В качестве лидера Общества по эндоурологии и новым технологиям на конгрессе выступил член-корр. РАН, профессор Алексей Георгиевич Мартов, который напомнил коллегам о том, что эндоурология является субспециальностью общей урологии. Далее он подробно остановилсяна достижениях классической внутрипросветной эндоурологии.

Среди современных достижений эндоско- пических уротехнологий докладчик назвал эндоскопическую робототехнику (Da Vinci), создание интегрированной операционной, телевидение высокого разрешения (HDTV, 4К), новые технологии обработки видеосиг- нала, хранение и передачу фото- и видео- изображений в цифровом виде. А также применение новых эндоскопов и видео- эндоскопов: ригидных фиброоптических минископов, гибких фибро- и цифровых эндоскопов с диаметром инструмента 5–9 Fr, канала – 3–6 Fr, в том числе двухканальных, многоразовых и одноразовых инструментов.

«Новым достижением в эндоурологии является всемирно признанный тулиевый волоконный лазер – отечественная разработка, которая, по сравнению с гольмиевым лазером, имеет много преимуществ и в литотрипсии, и в работе с мягкими тканями», – отметил профессор А.Г. Мартов и представил новую лазерную платформу для урологии – FiberLase Umax (ИРЭ-Полюс, Россия). «Этот лазер приспособлен для выполнения абсо- лютно всех эндоурологических манипуляций на самом высоком качественном уровне – качественной литотрипсии в виде мелкого фрагментирования и распыления камня, работы с мягкими тканями (выпаривание, резекция), – отметил он. – Могу уверенно сказать, что в одном тулиевом лазере нахо- дятся все возможности гольмиевого лазера. Мы добились псевдогольмиевого режима, который позволяет на выходе получать все те параметры, которые свойственны гольмиевому лазеру. У лазерной платформы FiberLase Umax в результате создания моди- фицированного импульса ретропульсия значительно ниже, а псевдогольмиевый режим позволяет отслаивать ткань. Сферы применения платформы – это и мочекаменная болезнь (мелкая фрагментация камня и его контролируемое распыление, MRP – режим минимальной ретропульсии), и доброка- чественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – классическая и фототермо- механическая энуклеация, и онкология (en bloc резекция опухолей мочевого пузыря, вапоризация папиллярных опухолей)».

Докладчик отметил заболевания, при кото- рых современная эндоурология приобретает главенствующее значение: «Это трансуретральные и перкутанные вмешательства при стриктурах, облитерациях, травмах, свищах и инородных телах мочевыводящих путей, при ДГПЖ, склерозе и раке ПЖ, уротелиальном раке мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, недержании мочи. Накопив опыт более 3000 малотравматичных операций по эндохирургии уретры, нам удалось снизить частоту рецидива ее  стриктур после внутренней оптической уретротомии с 40–50% до 19,6%. Сегодня мы не оперируем открыто многих пациентов, а можем эндоскопически решать проблемы, связанные с облитерацией уретры. При острой травме уретры мы получили отличные эндохирургические результаты у 72% больных не прибегая к открытой операции. Кроме того, новые технологии улучшают качество жизни больных, в меньшей степени влияя на эректильную функцию пациентов». Профессор А.Г. Мартов напомнил, что у пациентов с ДГПЖ трансуретральная резекция (ТУР) ПЖ считается «золотым стандартом» лечения, однако сегодня на первый план выходят энуклеирующие методики: «Современная эндоурология позволяет выполнять на мягких тканях резекцию, инцизию, вапоризацию, вапорезекцию, энуклеацию. Сегодня активно развивается электрохирургическая (монопоярная, биполярная) и лазерная энуклеация (гольмиевая, тулиевая, тулиевая волоконная). Эндоскопическая аденомэктомия выполняемая в «хирургическом» слое является при этом радикальным вмешательством, при котором значительно снижается кровопотеря и которое позволяет расширять показания к ней вплоть до полного отказа от открытой аденомэктомии. Эндоскопическая аденомэктомия при прочих равных условиях позволяет урологу выполнять ее у пациентов с ПЖ  крупных размеров, которым не было показано выполнение ТУР ПЖ. При этом существует возможность выполнения операций у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями – принимающих антикоагулянты, имеющих искусственный водитель ритма, металлические протезы ит. д. Лазерные технологии позволяют снижать травматическое воздействие на ткань ПЖ и перипростатические структуры, сохраняя эректильную функцию».

Докладчик добавил, что новые генераторы поставляют ровно столько лазерной энергии, которая позволяет выполнять качественную резекцию и коагуляцию. «Это приводит к тому, что мы почти не встречаемся со сложными ситуациями, в частности ТУР-синдромом, при этом резко снижаются летальность и послеоперационные кровотечения, пациенты гораздо быстрее выписываются из стационара и лучше чувствуют себя после операции».
Инновации эндохирургии у пациентов с уротелиальным раком мочевого пузыря позволяют улучшать первичную диагностику, применяя новые оптические технологии узкоспектровую диагностику (NBI), image 1S-технологию, фотодинамическую диагностику, оптическую когерентную томографию, Рамановскую (Raman) спектроскопию, лазерную конфокальную эндомикроскопию.

«Эндоурологические методы диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы – это перспективное направление современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств. По своей эффективности эти методы не уступают традиционным способам диагностики и оперативного лечения, а в большинстве случаев являются предпочтительной альтернативой по отношению к ним. Небольшая частота и типовой характер осложнений подобных вмешательств несоизмеримы с их достоинствами: высокой информативностью, диапевтическими возможностями, технической простотой, а также малой инвазивностью и высокой толерантностью у больных. Лечебные и исследовательско-диагностические возможности методов эндоурологии определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будет совершенствоваться и развиваться диагностика и лечение большинства больных урологическими заболеваниями», резюмировал докладчик.

Достижения педиатрической эндоурологии

Общество детских урологов-андрологов на Конгрессе представил андролог, детский уролог, онколог Российского научного центра Рентгенорадиологии, к.м.н. Геворг Варужанович  Симонян. Он отметил, что при внутриполостных вмешательствах лапароскопические технологии при проникновении в брюшную полость обеспечивают доступ практически ко всем органам мочевыделительной системы ребенка и позволяет выполнять весь спектр оперативных вмешательств. Роботические системы также применяются у детей, но не во всех возрастных группах. Внутрипросветные вмешательства у детей по спектру выполняемых операций не уступают таковым у взрослых пациентов. Перкутанные вмешательства на почках и мочеточниках также позволяют выполнять большинство операций, которые при- меняются у взрослых, при этом особая роль отводится эндовезикоскопическим операциям – своеобразному «гибриду» перкутанных и лапароскопических вмешательств.

Доктор Г.В. Симонян напомнил, что организм ребенка отличается от организма взрослого тем, что в нем в отдельные возрастные периоды процессы роста и развития протекают неравномерно. Функциональные системы организма и органы имеют свои специфические закономерности органогенеза, что наглядно подтверждают процессы роста и развития: в частности, увеличение органов не идет пропорционально общему росту организма, при этом во всех органах и тканях у детей происходит глубокая морфологическая перестройка. Окончательное формирование структуры органов заканчивается в различные возрастные периоды, а периоды быстрого роста сменяются периодами относительного замедления процессов, в течение которых происходит совершенствование функциональных параметров.

Говоря о преимуществах эндохирургии у пациентов раннего возраста, докладчик сообщил: «Радикальность лечения ввиду физиологических особенностей растущего организма позволяет добиться полного восстановления уродинамики в связи с возможностью «дозревания» мочевыделительной системы и спонтанным регрессом заболеваний с ростом ребенка. При этом хирургическая нефропротекция позволяет отсрочить или избежать реконструктивно- пластической операции, сохранить функцию почек, избежать воспалительных осложнений, используя современные методы дренирования и дилатации мочевыводящих путей. Существует возможность одноэтапной коррекции нарушений сразу на нескольких уровнях: эндохирургия уретры и шейки мочевого пузыря с одномоментным бужированием и стентированием мочеточника или эндоскопической коррекцией пузырно-мочеточникового рефлюкса с переходом, к примеру, на лапароскопическую пластику пиелоуретерального сегмента».

Доктор Г.В. Симонян напомнил коллегам о знаменитой фразе «Первый пациент детского уролога – плод», и в этой связи он упомянул о фетальной хирургии, при которой применяются мини-инвазивные эндоурологические технологии, которые при необходимости обеспечивают дренирование почек и мочевого пузыря, что обеспечивает относительно нормальное дозревание плода и переход к постанатальным вмешательствам.

«Наиболее часто применяемые эндоурологические технологии в детском возрасте – вмешательства на пузырно-мочеточниковом сегменте, которые доказали свою эффективность. Долгое время идет поиск импланта, необходимого при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Однако исследования показывают, что успех операции зависит не столько от биологических характеристик имплантируемого материала, сколько от правильной постановки диагноза и грамотно установленных показаний для конкретного вида вмешательства. При обструкции мочеточника применяются стентирование, бужирование/дилатация, уретеротомия, уретеролитотомия: успех использования этих технологий базируется на понимании уровня поражения, причин и этапов лечения. Для обеспечения хирургической нефро- протекции требуется соблюдать некоторые параметры – длительное дренирование, применение дренажей малого диаметра. Особенно важно для обеспечения адекватной нефропротекции применение длинных лоханочных стентов, хотя в детской практике при поражении пузырно-мочеточникового сегмента чаще применяются короткие», – сообщил докладчик.

Также он отметил роль введения ботулинотоксина в детрузор при его неадаптированном варианте гиперрефлексии: «Ботулинотерапия в детском возрасте приводит к более стойкому эффекту. Возможно, это связано с тем, что в условиях сохранности сократительных резервов гладкомышечных клеток у детей начинается процесс развития аксонных отростков, которые образуют новые функционально активные нервно- мышечные синапсы, что приводит к упорядочиванию мышечных сокращений».

«При различных вариантах удвоения мочевыводящих путей возможно одномоментное выполнение стентирования мочеточника и коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса с контрлатеральной стороны, а также лапароскопической пластики и анастомоза с контрлатеральной стороны игеминефрурэтерэктомии и стентирования при мегауретере. При гидронефротической трансформации выполняется диапевтическая уретроцистоскопия, при необходимости подтверждения стеноза пиелоуретерального сегмента выполняется ретроградное контрастирование и престентирование мочеточника. Современные инструменты позволяют выполнить эндопиелотомию как трансуретральным, так и антеградным доступом. Применение контактной уретеролитотрипсии позволяет применять различные методы разрушения камней с плотностью более 1000 HU с помощью пневматической, ультразвуковой, электрогидравлической и лазерной литотрипсии. Наиболее эффективным методом удаления крупных, коралловидных и осложненных камней почек у детей является перкутанная нефролитотрипсия, но ее выполняют только врачи-эндоскописты, имеющие достаточный опыт выполнения перкутанных операций у взрослых», – сказал в завершение доклада доктор Г.В. Симонян.

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-4.pdf

Комментарии