Ежегодно в мире выявляют около 210 тыс. новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР), что составляет около 2% в структуре онкологической заболеваемости, причем две трети больных выявляются в развитых странах. В структуре злокачественных новообразований ПКР в России составляет 4,6% у мужчин и 3,2% у женщин. Несмотря на улучшение методов диагностики данного заболевания и высокую частоту (40–60%) локализованного ПКР, у 20–25% больных при первичном обследовании выявляют отдаленные метастазы. Стандартизованный показатель смертности населения России от злокачественных опухолей почки составляет 3,27 на 100 тыс. населения. О современных методах лечения пациентов с ПКР специалисты говорили в рамках Московской онкоурологической школы на сессии, посвященной этой проблеме.

Органосохраняющее радикальное лечение пациентов с раком почки

Заведующий урологическим отделением Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, д.м.н., доцент, врач-уролог высшей квалификационной категории Максим Борисович Зингеренко рассказал о том, что ПКР является часто встречающимся новообразованием почечной паренхимы (около 90% всех злокачественных опухолей почки, 2–3% – от всех раковых заболеваний). За последние 2 десятилетия заболеваемость ПКР увеличилась на 2% в мире и в Европе, при этом мужчины болеют ПКР чаще женщин в соотношении 1,5/1; пиковая заболеваемость наблюдается в возрасте 60–70 лет. Сегодня, когда в связи с пандемией многим пациентам выполняется мультиспиральная КТ органов грудной клетки, повысилась доля случайно выявляемых опухолей почки, находящихся в верхних ее сегментах. Также докладчик отметил, что в 2019 г. в Москве была отмечена стойкая динамика роста заболеваемости ПКР, но в 2020 г. уровень заболеваемости снизился.

Доктор М.Б. Зингеренко подчеркнул, что органосохраняющее лечение у пациентов с ПКР возможно в случаях, когда диагностирована стадия Т1а, у тщательно отобранных пациентов со стадиями Т1b и Т2, в крайне редких случаях – при стадии Т2b (при опухолях более 10 см, ограниченных почкой).

«Основным гистологическим типом ПКР является светло-клеточный (80–90%), папиллярный (6–10%) и хромофобный (2–5%) встречаются значительно реже, – отметил докладчик. – При светло-клеточном раке специфическая выживаемость пациентов ниже, чем при папиллярном и хромофобном. Что касается инструментальных методов исследования, то среди них наиболее часто используются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Перед планированием органосохраняющего оперативного лечения необходимо исключить наличие отдаленных метастазов с помощью дополнительных методов диагностики – КТ грудной клетки; при наличии конкретных лабораторных симптомов – МРТ и КТ костей, головного мозга; сцинтиграфия; позитронно-эмиссионная КТ. Среди нерадикальных методов лечения для пациентов с ПКР не рекомендованы ни радиочастотная аблация, ни криоаблация: эти методы, наряду с активным наблюдением, можно рекомендовать для пожилых коморбидных пациентов с небольшой опухолью стадии Т1а размером 2,5–3 см и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни».

Среди методов радикального оперативного лечения, применяемых у пациентов с ПКР, доктор М.Б. Зингеренко назвал радикальную нефрэктомию (открытую и лапароскопическую), резекцию почки (открытую, лапароскопическую, робот- ассистированную), с использованием чрезбрюшинного (применяется наиболее часто) или внебрюшинного доступов. При этом докладчик отметил, что выполнение робот- ассистированной радикальной нефрэктомии возможно, однако нецелесообразно, учитывая, что лапароскопический метод является наиболее удобным и безопасным. При выполнении лапароскопической радикальной нефрэктомии отмечается меньший уровень смертности пациентов по сравнению с открытой операцией, а онкологические исходы у пациентов со стадиями опухоли Т1-Т2а эквивалентны в случаях применения лапароскопической или открытой радикальной нефрэктомии. Резекция почки может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или с помощью робота, в зависимости от опыта и навыков хирурга.

«Анатомическая система классификации опухолей почек важна для стандартизации почечных опухолей и включает оценку анатомических характеристик (размер опухоли, экзофитные/эндофитные свойства, ее близость к собирательной системе и почечному синусу, переднее или заднее расположение и т.п.), – пояснил Максим Борисович. – При этом наиболее используемой системой классификации является шкала RENAL, которая позволяет оценить сложность резекции почки».

Резюмируя сказанное, докладчик сообщил: «В соответствии с результатами исследований, роботическая резекция почки является альтернативой лапароскопической резекции за счет снижения времени тепловой ишемии и меньшей длительности операции. Это особенно актуально для коморбидных пациентов со скомпрометированной почечной функцией. Как роботическая, так и лапароскопическая операции сопровождаются низкой частотой осложнений и обеспечивают надежные онкологические результаты. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, пациентам со стадией опухоли Т1а рекомендуется органосохраняющее лечение. У пациентов со стадией Т1b следует предпочесть органосохраняющее лечение во всех случаях, когда это технически осуществимо. В любом случае, независимо от метода резекции, хирургу необходимо следовать цели – достижению онкологического результата, максимальному сохранению здоровой паренхимы почки, сокращению времени ишемии, снижению объема кровопотери».

Органосохраняющее лечение у пациентов старшей возрастной группы с ПКР

Заведующий кафедрой урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, уролог, андролог, хирург-онколог, д.м.н., профессор Сергей Владиславович Котов пояснил, что сегодня существует трудность с определением статуса гериатрических пациентов. При этом он рекомендовал ориентироваться на биологический возраст, функциональный статус, трудовой прогноз, ожидаемую продолжительность жизни, оценку когнитивного и эмоционального статусов, оценку состояния питания и электролитных нарушений.

«В возрастной группе пациентов чаще встречаются маленькие опухоли. Срок прогрессирования небольших образований почки (стадия Т1а, менее 4 см) на основании систематического обзора составляет в среднем 40,2 месяца и наблюдается в 2,1% случаев. Средний размер опухоли в начале активного наблюдения составляет 2,3 (±1,3) см, а средняя линейная скорость роста в год – 0,31 см, в 23% случаев роста опухоли не отмечено. Поэтому активное наблюдение подходит пациентам, имеющим заболевания, сопряженные с риском для здоровья, или в рамках начального подхода у пациентов с увеличением роста опухоли и переходом к активному лечению, – сообщил докладчик. – С другой стороны, если обратить внимание на данные различных исследований, где оценивалось состояние пациентов в возрасте старше 70 лет, большинство из них подвергаются оперативному лечению – как радикальной нефрэктомии, так и резекции почки. При этом органосохраняющее лечение локализованного ПКР остается одним из ведущих методов, независимо от возраста пациента. Но поскольку, несмотря на существующие классификации возрастных групп, исследователи самостоятельно определяют, кого «понимать» под возрастным пациентом, следует отталкиваться не от их возраста, а учитывать среднюю продолжительность их жизни, зависящей от состояния его здоровья на момент обнаружения опухоли.

Профессор С.В. Котов рассказал об исследовании, проведенном в университетской клинике урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, куда были включены 134 пациента с диагностированным ПКР, которым в период с 2016 по август 2021 г. была выполнена лапароскопическая резекция почки. При оценке отдаленных результатов удалось провести оценку функциональных и онкологических результатов в 39 наблюдениях среди пациентов 55–69 лет (в двух наблюдениях был зафиксирован местный рецидив и в одном наблюдении – прогрессирование заболевания; пациенты имели клиническую стадию T1b-2aN0M0, хирургический край – R0) и в 18 наблюдениях среди пациентов старше 70 лет (случаев местного рецидива зарегистрировано не было, включая пациентов с R1). Одному пациенту старше 70 лет в связи с выраженным (на 65%) снижением функционирующей паренхимы была выполнена нефрэктомия. Общая выживаемость для пациентов 55–69 лет составила 97,9%, для пациентов старше 70 лет – 97,4%.

«Средний показатель индекса коморбидности Charlson среди пациентов старше 70 лет составил 5,3 балла, среди пациентов 55–69 лет – 3,6 балла. Основные интраоперационные показатели не различались в обеих группах. Осложнения среди пациентов 55–69 лет наблюдались в 21,9% случаях, среди пациентов старше 70 лет – в 23,7% случаев. Развитие местного рецидива зависело от начальной стадии (T1b-2a) и в меньшей степени от частоты положительного хирургического края. Число повторных госпитализаций в смежные отделения в связи с сопутствующими заболеваниями была выше среди пациентов старше 70 лет (28,9%) против 5,2% среди пациентов 55–69 лет», – подвел итоги профессор С.В. Котов.

Ретроперитонеальный доступ при оперативном лечении пациентов с раком почки

Врач-онколог, уролог 4-го онкологическго отделения Московской Городской клинической больницы №40, к.м.н. Дмитрий Сергеевич Кобзев отметил, что при операциях на органах забрюшинного пространства хирурги изначально применяли более удобный и привычный для них трансперитонеальный лапароскопический доступ, позволяющий выполнять оперативное вмешательство в большом рабочем пространстве, не ограничиваясь расположением рабочих портов и эндоскопических инструментов.

Докладчик рассказал, что впервые прямую безгазовую люмбоскопию осуществил в 1969 г. М. Бартель, назвав свой метод ретроперитонеоскопией – таким доступом он выполнил симпатэктомию. В России М. Зильберман и В. Баев исследовали возможности внебрюшинного оперативного доступа к органам забрюшинного пространства и разработали методику прямой ретроперитонеоскопии, а в 1978 г. они предложили использовать ее с целью доступа к почкам и мочеточникам. Доступ осуществлялся с помощью специально созданного набора инструментов и ретроперитонеоскопа (несколько модернизированного ларингоскопа).

«При люмбоскопическом доступе к органам забрюшинного пространства пациент может находиться на спине, на боку, на животе. При таком доступе к почкам и верхним отделам мочеточника оптимальной является латеропозиция, при этом пациент находится в привычном, традиционном для открытых урологических операций положении, пояснил доктор Д.С. Кобзев. – В данной позиции органы брюшной полости под собственной тяжестью смещаются вниз, что снимает напряжение с париетальной брюшины, уменьшается риск ее повреждения и травматизации органов брюшной полости по сравнению с положением на спине и на животе. Достаточную для манипуляций полость в забрюшинной клетчатке удается создать при минимальном давлении газа 8–10 мм рт.ст. Среди возможных способов создания ретроперитонеальной полости имеют значение следующие: с использование баллоного диссектора, открытая мини-люмботомия с последующей герметизацией эндопорта и создание полости тубусом лапароскопа после прямой пункции забрюшинного пространства троакаром. При этом ретроперитонеоскопия сочетает в себе все достоинства лапароскопических операций: малую травматичность, минимальные косметический и функциональный дефекты, короткий период восстановления с преимуществами внебрюшинного доступа, который сводит к минимуму риск повреждения органов брюшной полости как при формировании рабочего пространства, так и во время выделения почки или надпочечника. Полость, формируемая с помощью вводимого СО2 в ретроперитонеальном пространстве, носит достаточно ограниченный объем и не оказывает такого выраженного давления на диафрагму и нижнюю полую вену, как карбоксиперитонеум. Это позволяет существенно снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы и органов дыхания».

В заключение доклада доктор Д.С. Кобзев подчеркнул, что многие авторы высказывали мнение о том, что ретроперитонеоскопический доступ особенно актуален у пациентов, ранее перенесших операции на брюшной полости, у которых имеется риск адгезивного процесса, что, в свою очередь, повышает вероятность осложнений при установке рабочих портов во время трансперитонеальных лапароскопических операций. «При этом многие авторы исследовали выполненные ретроперитонеоскопические операции у пациентов, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, указав на то, что ретроперитонеальный лапароскопический доступ безопасен и более предпочтителен у пациентов данной группы и позволяет возобновить постоянный амбулаторный перитонеальный диализ в раннем послеоперационном периоде, не наблюдая при этом осложнений метода», – сообщил он.

Новое в лекарственной терапии пациентов с метастатическим ПКР

Заместитель директора Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, врач-онколог, химиотерапевт, маммолог-онколог, д.м.н., профессор РАН Людмила Григорьевна Жукова напомнила о том, что, начиная с 2006 г., когда был одобрен к применению первый тирозинкиназный ингибитор, эволюцию лечения распространенного ПКР можно считать достойной уважения.

«Еще 5 лет назад наши опции лекарственного лечения были весьма ограниченными, использовалась цитокиновая терапия и только начал входить в практику ряд тирозинкиназных ингибиторов, бевацизумаб, – рассказала докладчик. – Но, к сожалению, серьезной эффективности лечения тогда мы не имели. Сегодня российские и международные клинические рекомендации уже насыщены многочисленными всевозможными вариантами лекарственного лечения как комбинаторного, так и монорежимов. Присутствуют в них и тирозинкиназные ингибиторы нового поколения (мультитирозинкиназные ингибиторы), очень много комбинаций с иммунотерапией, существует и ряд новых направлений лечения».

Профессор Л.Г. Жукова отметила, что современная терапия больных ПКР предусматривает использование препаратов онкоиммунной направленности, большого числа тирозинкиназных ингибиторов и незначительную долю в лекарственном лечении по-прежнему занимают хорошо знакомые средства – бевацизумаб, сорафениб, высокие дозы интерлейкина-12, темсиролимус. «Однако таргертная терапия пациентов с ПКР не смогла продемонстрировать серьезных успехов, т.к. не было отмечено ни значимых глубоких ответов, ни длительного (8–9 месяцев) времени до прогрессирования, ни существенного увеличения времени выживаемости больных, – сказала она. – К тому же у нас не было возможности создать правильный алгоритм применения таргетных препаратов. За последние годы в нашу практику прочно вошла иммунотерапия, при этом ПКР оказался уникальной моделью злокачественной опухоли для проведения именно иммунотерапии. В качестве одного из наилучших режимов первой линии терапии пациентов с ПКР (особенно с промежуточным и плохим прогнозом) стала комбинированная терапия ипилимумаба с ниволумабом в дозах 1 мг/кг: этот вариант позволил получить медиану без прогрессирования в 12 месяцев. Но, как известно, в процессе применения иммунотерапии принципиальным является не время до прогрессирования, а повышение шансов на излечение. При таком варианте терапии более чем у 50% больных увеличивается общая выживаемость почти на 4 года. Использование этих онкоиммунных препаратов позволило увидеть, что существует шанс на получение не только частичных, но и полных (10%) ответов от терапии в течение длительного периода». Также докладчик отметила, что в последнее время уделялось внимание возможностям комбинирования препаратов различных механизмов действия, при этом длительное время наилучшим вариантом лечения больных опухолями почки считалось применение препаратов антиангиогенной направленности. Использование тирозинкиназных ингибиторов позволяло блокировать VEGF-опосредованный ангиогенез и тормозить прогрессирование опухоли. Использование ингибиторов контрольных точек иммунитета позволило снять защитные механизмы опухоли, дать возможность распознать собственный иммунитет опухоли и бороться с ней. Когда удалось совместить два этих механизма (антиангиогенный и онкоиммунный), появилось большое число комбинаций тирозинкиназных ингибиторов и ингибиторов контрольных точек иммунитета. Первым прорывом в этой области стала комбинация пембролизумаба с акситинибом, следующей успешной комбинацией стало совмещение акситиниба с авелумабом. И, наконец, новым комбинированным режимом первой линии терапии у пациентов с метастатическим ПКР стал пембролизумаб с ленватинибом».