Оперативное лечение пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров

23.03.2023
2017
0

В рамках работы Академии Российского общества урологов «Инновации и лидеры» с докладом о выборе метода оперативного лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) больших размеров выступил заслуженный врач РФ, главный уролог Краснодарского края, главный трансплантолог Краснодарского края, заведующий кафедрой урологии Кубанского ГМУ, д.м.н., профессор Владимир Леонидович Медведев.

Он отметил, что в современных реалиях не существует особой разницы между способами удаления ГПЖ. Однако от выбора метода оперативного лечения (резекция, вапоризация, энуклеация, альтернативные неаблативные техники, аблативные техники) зависит многое. «В современных клинических рекомендациях отмечено, что показанием к оперативному лечению пациента с ГПЖ больших объемов (более 80 см3) является либо открытая, либо малоинвазивная операция, либо лазерная энуклеация или вапоризация, либо трансуретральная резекция ПЖ (ТУР ПЖ). Результаты крупных мультицентровых исследований показали очевидную корреляцию между объемом ПЖ и развитием послеоперационных осложнений. В частности, пациенты с ПЖ объемом 60 см3 и более имели большее количество послеоперационных осложнений (мочевая инфекция, кровотечение, ТУРП-синдром и др.), нередко требующее повторной операции. Также в клинических рекомендациях отмечено, что максимально безопасное время выполнения ТУРП не должно превышать 90 минут: исследования показали, что количество осложнений возрастает с увеличением времени ТУРП. Однако многие урологи не учитывают эти важные критерии», - сообщил докладчик.

Далее он остановился на проблеме образования стриктур мочеиспускательного канала. «Стриктуры чаще всего возникают при механических повреждениях слизистой оболочки уретры, при утечке электрического тока (возникновении короткого замыкания между активным электродом и металлической оболочкой и другими металлическими частями резектоскопа). Исследования также показывают, что более длительное время операции может стать предиктором возникновения стриктуры уретры у пациента. Рецидивирующий (гонококковый) уретрит является причиной большинства стриктур передней уретры из-за активной воспалительной реакции и воспалительных инфильтратов в подслизистой оболочке, что в конечном итоге приводит в спонгиофиброзу и стриктурам. Более холодный ирригационный раствор также способен привести к образованию стриктур из-за сужения кровеносных сосудов в уретре. В последнее время все чаще говорится о том, что время резекции является кофактором развития стриктур уретры за счет увеличения количества движений резектоскопа», – подчеркнул профессор В.Л. Медведев.

Далее докладчик сообщил, что на сегодня существует целый ряд технологий, которые могут применяться при ТУР- вмешательствах: в первую очередь, это гольмиевая и тулиевая (HoLEp, ТhuLEP) лазерная энуклеация ПЖ. Говоря об эффективности этих методов, Владимир Леонидович отметил, что у пациентов с объемом ПЖ до 80 см3 не было выявлено различий после выполнения HoLEp и ТУР. Однако в случае HoLEp, по сравнению с ТУР, была выявлена меньшая частота рецидивов заболевания у пациентов с объемом ПЖ более 80 см3. Более долгосрочное (72 месяцев) улучшение показателя IPSS и Qmax у пациентов с объемом ПЖ более 80 см3 происходило после выполнения HoLEp. В отношении безопасности выполнение HoLEp, по сравнению с ТУРП, хотя и занимало более длительное время, но при этом пациенты имели более короткий период госпитализации и меньшую частоту инфекционных осложнений. Кроме того, гольмиевая лазерная энуклеация безопасна у пациентов, принимающих антикоагулянты и/или антитромбоцитарные препараты, а также она является более безопасной по сравнению с открытой аденомэктомией. Поэтому, с учетом профиля безопасности, лазерная энуклеация ПЖ может применяться как альтернатива открытой аденомэктомии у пациентов с объемом ПЖ более 80 см3.

«Если сравнивать HoLEp с малоинвазивной аденомэктомией, то для первой характерны длинная кривая обучения специалистов (характерна также для лапароскопии и роботической хирургии), более длительное время операции, что характерно также для лапароскопической и роботической операций. Случаи послеоперационной дизурии, а также послеоперационное стрессовое недержание мочи из-за дисфункции наружного сфинктера являются более частыми после выполнения HoLEp, – сообщил докладчик. – Продолжая сравнение, следует отметить, что обе операции имеют одинаковую эффективность у пациентов с ДГПЖ любого размера, одинаковые функциональные результаты и профиль безопасности. Однако после выполнения HoLEp сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером короче, чем после выполнения малоинвазивной аденомэктомии. Также при выполнении HoLEp уровень инвазивности ниже, поскольку не вскрыаются капсула ПЖ и мочевой пузырь. Что касается осложнений, то после HoLEp у пациентов отмечается более выраженная дизурия, а после открытой аденомэктомии – больше кровопотеря и чаще возникает потребность в гемотрансфузии».

Сравнивая HoLEp с лапароскопической или роботической аденомэктомией, профессор В.Л. Медведев сказал следующее: «Эти методы безопасны и эффективны и имеют сопоставимые результаты, но при выполнении HoLEp длительность операции, и кровопотеря меньше, сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и пребывания в стационаре более короткие».

Затем Владимир Леонидович вернулся к теме стриктур уретры, сообщив о причинах возникновения этой проблемы: «Чаще всего стриктуры уретры развиваются у пациентов, имеющих в анамнезе имеется хронический простатит, а также у пациентов с более высоким баллом качества жизни (QoL) и при использовании резектоскопа большего диаметра (28F по сравнению с 26F). Высокая частота диагностированных интраоперационных стриктур отмечается при выполнении меатотомии и при более длительном дренировании мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде. По данным литературы, в результате выполнения ТУРП стриктуры являются бульбозными, а риски возникновения стриктур повышаются с увеличением объема ПЖ, увеличением времени операции, длительности дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и большем диаметре резектоскопа».

Также докладчик привел данные исследований по эффективности и безопасности открытой аденомэктомии по Миллину, Фрейеру: «После выполнения открытой аденомэктомии симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП – расстройства мочеиспускания) уменьшаются на 63–86%, показатель качества жизни (QoL) улучшается на 60–87%, Qmax увеличивается на 375%, а достигнутый положительный эффек сохраняется до шести лет у 98% пациентов. И хотя открытая аденомэктомия более инвазивна, по сравнению с вышеприведенными методами, смертность в результате ее выполнения значительно снизилась за последние 20 лет. Недержание мочи наблюдается у 10% пациентов, склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры – у 6% больных. По сравнению с другими техниками энуклеации ГПЖ, открытая аденомэктомия более продолжительна, также как и сроки дренирования мочевого пузыря после ее выполнения. При этом стоит отметить, что это долговременная и эффективная операция для лечения пациентов с СНМП/ ДГПЖ. При отсутствии эндоурологического арсенала и наличии согласия пациента открытая аденомэктомия является методом выбора для пациентов с объемом ПЖ более 80 см3».

Обращая внимание на изменение мирового тренда по поводу лечения пациентов с ДГПЖ с помощью малоинвазивных технологий, профессор В.Л. Медведев отметил, что с течением времени доля выполнения робот-ассистированных аденомэктомий возрастает по сравнению с лапароскопическими. По его словам, преимуществами робот-ассистированной уретросберегающей аденомэктомии являются эффективность (как при выполнении открытой аденомэктомии), минимальная инвазия, возможность интрапузырного (интрауретрального) применения технологии Firefly (с использованием изображения в ближнем инфракрасном диапазоне для прецизионной диссекции шейки мочевого пузыря и уретры), низкая степень ургентности в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости в орошении мочевого пузыря, сохранение эякуляторной функции.

Завершая доклад, Владимир Леонидович подчеркнул, что выбор хирургической техники при лечении пациентов с ДГПЖ зависит от возраста пациента, размера ПЖ, сопутствующих заболеваний пациента, вида анестезии, клинико-анатомических особенностей, предпочтений пациента, его готовности принять специфические побочные эффекты, связанные с операцией, наличия оборудования и опыта хирурга при использовании хирургических методов.  

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-4.pdf

Комментарии