В процессе проведения IX Всероссийской Школы по детской урологии-андрологии, которая состоялась в формате on-line 1–2 апреля, детский уролог-андролог, проктолог, д.м.н., врач высшей категории клиники «Медицинский центр Мечников+» (Владивосток) Юрий Александрович Кравцов поделился с коллегами собственным мнением и опытом о том, возможен ли лапароскопический аналог для операции Мармара при варикоцеле.
Докладчик сообщил, что вмешательство по поводу варикоцеле остается достаточно частым впрактике детского уролога-андролога, несмотря на современную тенденцию снижения показаний к операции и переносу ее выполнения по достижении пациентом более старшего возраста. «Тем не менее потребность в оперативном вмешательстве сохраняется, а число пациентов с варикоцеле, которые оперируются в детских урологических отделениях, остается стабильно высоким», – отметил он.
Далее доктор Ю.А. Кравцов упомянул о классификации возможных методов оперативной коррекции варикоцеле. По его словам, к обструктивным методам относятся операции Иваниссевича, Паломо, лапароскопическая варикоцелэктомия, трансфеморальная эмболизация яичковой вены, микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из мини-доступа (операция Мармара). К необструктивным методикам относится формирование микрохирургических венозных анастомозов – тестикуло-нижнеэпигастрального и тестикуло-сафенного.
«Современные лапароскопические способы лечения пациентов с варикоцеле по сути являются аналогами известных открытых операций, – сообщил доктор Ю.А. Кравцов. – К примеру, лапароскопическая окклюзия яичковой вены выполняется по принципу операции Иваниссевича (1918), при которой пересекаются и лигируются яичковые вены. Такой же лапароскопический аналог существует и для операции Паломо».
Докладчик отметил, что многие методы, применяемые раньше при операции по поводу варикоцеле, уже уходят в прошлое. И затем привел материалы исследований, в которых была показана доля пациентов с рецидивами после различных способов лечения у них варикоцеле: наибольшее число рецидивов было отмечено после выполнения операции Иваниссевича (52,7%), после рентгенэндоваскулярного метода их доля составила 26,3%, после лапароскопической окклюзии – 21%. «Также известны случаи упорных рецидивов (двух- и трехкратные, по нашим данным) варикоцеле после традиционных лапароскопических операций. При этом необходимо отметить склонность к рецидивированию у пациентов с наличием синдрома аорто- мезентериальной компрессии и дисплазией соединительной ткани», – пояснил доктор Ю.А. Кравцов.
Однако, как отметил докладчик, с появлением техники операции Мармара ситуаций с рецидивами стало гораздо меньше, а те, которые все же возникали, были гораздо менее выраженными. Предложенная Мармаром операция подпаховым доступом или микрохирургическая варикоцелэктомия обрела значительную популярность в России, в т.ч. у пациентов детского возраста. «Технически правильное ее выполнение с применением оптического увеличения и микрохирургического инструментария должно, казалось бы, полностью исключить повреждение лимфатических сосудов и яичковой артерии. Тем не менее, выполняя эту операцию у пациентов- детей с начала 2000-х гг., могу сказать, что после такого вмешательства возможны (хотя и редкие) случаи атрофии яичка и проблема стойкого его отека. Кроме того, на мой взгляд и моих коллег, существует проблема идентификации артерии, которая часто бывает скрыта и малозаметна у детей. В результате для ее визуализации необходимо использовать определенные технические приемы: расширение спазмолитиками, оптическое увеличение. Но иногда эта ситуация остается неконтролируемой. Еще одной проблемой после выполнения варикоцелэктомии по Мармару может стать отек полового члена и мошонки (в частности, такая ситуация может быть связана с коронавирусной инфекцией), при котором определяются расширенные и даже тромбированные подкожные сосуды», – сказал докладчик.
Юрий Александрович рассказал об исследовании, которое было проведено на базе института хирургии Тихоокеанского государственного медицинского университета и Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи материнства и детства (Владивосток): «Целью нашей работы было улучшение результатов лечения пациентов с варикозным расширением вен семенного канатика путем разработки и внедрения в клиническую практику минимально инвазивной методики оперативной коррекции варикоцеле. У наших пациентов были проанализированы результаты лечения варикоцеле в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах по трем методикам путем физикального, спермиологического (по возможности), ультразвукового и допплерографического обследований. Были прооперированы 18 пациентов с варикоцеле 2–3-й стадий новым способом – лапароскопическим аналогом операции Мармара (ЛАМ, по этому методу авторами методики был получен патент РФ). Сущность метода ЛАМ состоит в том, что при этом сочетаются 2 оперативных подхода для лечения пациентов с варикоцеле: лапароскопическая окклюзия яичковой вены (в типичном, стандартном варианте, за исключением расширения объема резекции), затем выполняется прокол на мошонке в проекции семенного канатика и через мини-доступ проводится склеротерапия наиболее расширенной, варикозно измененной вены как в проксимальном, так и в дистальном направлениях с использованием типичных склерозантов для венозной хирургии. После склеротерапии вена перевязывается, и на этом процедура заканчивается. В группу сравнения вошли 50 пациентов с варикоцеле, оперированных методом лапароскопической окклюзии яичковой вены слева. В качестве второй контрольной группы были отобраны еще 30 пациентов с варикоцеле, оперированных способом Мармара (микрохирургическая варикоцелэктомия). Результаты сравнения показали высокую эффективность лапароскопического варианта операции по поводу варикоцеле, выполненной по методике ЛАМ. Следует отметить, что у этих пациентов был снижен болевой порог в ближайшие часы и дни послеоперационного периода, что было выявлено при их опросе по шкале болевых ощущений (ВАШ). Средняя протяженность койко-дня у пациентов составила 1,7, при этом у прооперированных пациентов не наблюдалось индуративного отека яичка в послеоперационном периоде».
Далее докладчик сообщил, что в период послеоперационного наблюдения (1 год) рецидивов у лиц, прооперированных с помощью методики ЛАМ, не наблюдалось. В контрольных группах рецидивы составили 2,9% (способ Мармара) и 6,3% (лапароскопическая окклюзия по Иваниссевичу).
«На наш взгляд, у предлагаемого нами способа ЛАМ существуют определенные преимущества. Во-первых, достаточно высоко и полно обеспечивается окклюзия яичковой вены на всем ее протяжении. Во-вторых, снижается риск повреждения артерий, питающих яичко. В треть их, данный способ по эффективности и малотравматичности является сопоставимым с известными современными способами оперативных вмешательств у пациентов с варикоцеле. Все это позволяет использовать способ ЛАМ наряду с другими операциями в качестве оперативного вмешательства при этом заболевании. Проведенная сравнительная оценка эффективности предлагаемого оперативного вмешательства (лапароскопическая окклюзия яичковых сосудов в сочетании со склеротерапией варикозных вен гроздевидного сплетения) подтверждает, что предлагаемая методика отвечает главным принципам детской хирургии и характеризуется малоинвазивностью и малотравматичностью, минимальной кровопотерей, невыраженностью болевого симптома после операции, эффективностью и хорошим эстетическим эффектом», – резюмировал доктор Ю.А. Кравцов.
Комментарии