Г.Г. Абуев, П.С. Кызласов, А.Т. Мустафаев
ФГБУ «Государственный научный центр – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
Варикоцеле представляет собой состояние, характеризующееся варикозным расширением вен лозовидного сплетения семенного канатика, сопровождающееся ретроградным венозным кровотоком [1]. Первые упоминания о варикоцеле датируются I веком нашей эры, когда древнеримский ученый Авл Корнелий Цельс впервые описал это заболевание и связал расширение вен гроздевидного сплетения с ипсилатеральной атрофией яичка. С тех пор варикоцеле остается актуальной проблемой [2, 3]. Это также является наиболее распространенной причиной мужской бесплодия [4–6]. Частота встречаемости варикоцеле в общей популяции составляет примерно 15%, при этом выявляется у 19–41% мужчин с первичным бесплодием и 45–81% мужчин с вторичным бесплодием [7].
Существует около 120 видов операций по поводу варикоцеле, но большинство из них имеют историческое значение из-за высокой частоты рецидивов. В настоящее время чаще всего используются лапароскопическое клипирование/перевязка яичковой вены, микрохирургическая субингвинальная перевязка яичковой вены и эндоваскулярное флебосклерозирование яичковой вены [8–13].
Знание особенностей анатомии элементов семенного канатика, особенно яичковой артерии, является практически важным. Кровоснабжение яичка осуществляется тремя группами артерий, активно анастомозирующих между собой: яичковой артерией, артерией мышцы, поднимающей яичко, артерией семявыносящего протока [14]. A. Jarish (1889), C. Ebert (1904) в своих исследованиях указывали на то, что яичковая артерия в мошоночном отделе делится на 3-4 ветви [15, 16]. А. А. Артюхин (2004) в своем исследовании изучил 62 изолированных анатомических комплекса яичка и его придатка, элементов семенного канатика на всем протяжении, вплоть до внутреннего пахового кольца, выделив три отдела артериальной системы яичка: паховый, мошоночный и отдел яичка с его придатком. Были выявлены различия анатомии в каждом из отделов: в паховом отделе семенного канатика она располагается в толще лозовидного сплетения, от магистральной артерии редко отходят ветви, а в мошоночном отделе яичковая артерия часто делится на мелкие ветви, располагающиеся в основном у заднего отдела семенного канатика [17].
Рис. 1. Местная инфильтрационная (А) анестезия кожи и проводниковая (Б) анестезия семенного канатика
Учитывая особенности анатомии яичковой артерии, выполнение субингвинальной перевязки яичковых вен у наружного пахового кольца сопряжено с повышение риска травматизации крупных ветвей яичковой артерии, что может привести к атрофии яичка, поэтому при выполнении оперативного вмешательство через данный доступ важно использовать операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Однако, вмешательства, выполняемые через мошоночный доступ, могут быть выполнены без микроскопа, так как вероятность повреждения магистрального ствола яичковой артерии отсутствует, а перевязка мелкого ствола не приведет к нарушению питания яичка.
Рис. 2. Выделен семенной канатик (А), продольно рассечены его фасции (Б)
Вышеуказанные анатомические особенностей, а также отсутствие единого мнения относительно предпочтительного метода оперативного лечения варикоцеле подчеркивало необходимость поиска новых методик, таких как методика оперативного лечения, предложенная и клинически апробированная в Центре урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, впоследствие запатентованная в 2021 году [18]. К 2023 году по данной методике выполнено 1000 оперативных вмешательств.
Цель исследования: оценить эффективность нового малоинвазивного метода оперативного лечения варикоцеле, производимого по авторской методике.
Рис. 3. Вены лозовидного сплетения лигированы единым блоком и пересечены
В исследование включено 1000 пациентов, которым в период с 2011 по 2023 год в отделении урологии Центра урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна выполнена трансскротальная перевязка яичковой вены по авторской методике.
Критерии включения: пациенты c варикоцеле I–III степени в возрасте 18–48 лет, патоспермией по данным спермограммы и расширенными венами гроздевидного сплетения по данным УЗИ, ретроградным кровотоком, по данным допплерометрии сосудов семенного канатика.
Критерии исключения: ранее оперированные пациенты с рецидивным варикоцеле, пациенты с синдромом Мея-Тернера и двусторонним варикоцеле.
Контрольные точки обследования: 0 – до оперативного вмешательства, 1–3 месяца после операции, 2–6 месяцев после операции, 3–12 месяцев после операции, 4–24 месяца после операции, 5–36 месяцев после операции, 6–48 месяцев после операции, 7–60 месяцев после операции. Стандартное обследование включало физикальное исследование органов мошонки с проведением пробы Вальсальвы, спермограмму, УЗИ органов мошонки с допплерометрией.
Оперативное вмешательство включало в себя следующие этапы:
В послеоперационном периоде в течение суток на область мошонки прикладывают холод в режиме 30 минут с перерывом на 1,5 часа.
Статистический анализ.
Обработка данных проводилась с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2019 (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA) и IBM SPSS Statistics 21.0 (“SPSS: An IBM Company”, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Описательная статистика возраста пациентов, времени оперативного вмешательства, была описана в виде медианы (Me) c описанием минимума и максимума показателей (min – max), дискретных величин – в виде встречаемости в процентах (%).
Медиана возраста пациентов составила 26,7 лет (18–48 лет). Распределение пациентов по степени варикоцеле (классификация ВОЗ): I степень – 20,9% (n=209); II степень – 48,4% (n=484); III степень – 30,7% (n=307) (рис. 4).
До оперативного лечения в 95% случаев отмечена патоспермия (n=950) у большинства пациентов наблюдали астенотератозооспермию (36%, n=360), изолированную тератозооспермию (34,5%, n=345), олигоастенотератозооспермию (23%, n=230), изолированную олигоспермию (4,5%, n=45) (рис. 5).
Медиана времени оперативного вмешательства составила 14 минут (10–30 минут). Все пациенты были выписаны на 1–2-е сутки после операции. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде была выявлена гематома мошонки, не требующая оперативного лечения.
Рис. 6. Динамика показателей спермограммы
При наблюдении за пациентами в течение 5 лет после оперативного лечения на основании клинического, лабораторно-инструментального исследований (спермограмма, УЗИ органов мошонки с допплерометрией сосудов) данных о гипотрофию яичка, гидроцеле выявлено не было, у пациентов отмечено улучшение сперматогенеза в виде повышения концентрации сперматозоидов, общей подвижности сперматозоидов, снижения количества патологических форм сперматозоидов (рис. 6). У 13 (1,3%) пациентов за период наблюдения выявлен рецидив варикоцеле.
Оперативное вмешательство через мошоночный доступ и предложенная техника обеспечивает легкую воспроизводимость операции, сокращает время ее выполнения, уменьшает финансовые затраты, сохраняя низкую частоту рецидивов и послеоперационных осложнений.
Комментарии