В.К. Карпов^1,3, Б М. Шапаров ^1,2

¹Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, кафедра урологии и андрологии, Москва, Россия |
²МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
³ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ», Москва, Россия

Мы продолжаем работу рубрики «Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения в урологии». Сегодня мы продолжим разговор об одном из наиболее перспективных малоинвазивных способов лечения гиперплазии простаты – эмболизация простатических артерий.

Карпов В.К.
к.м.н., врач-уролог ГКБ №31 ДЗМ, доцент кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, ведущий научный сотрудник отдела урологии и андрологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова

Шапаров Б.М.
врач-уролог ГКБ №17 ДЗМ, аспирант кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова

Введение

Эмболизация артерий предстательной железы (ПЖ) – эффективный и безопасный рентгенэндоваскулярный метод лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ (ДГПЖ). Данная методика описана в клинических рекомендациях Минздрава РФ по лечению больных ДГПЖ и рекомендована к применению в США и Европе [1].
Артерии малого таза могут иметь сложную анатомию, разные варианты ветвления, а также анастомозы с другими ветвями внутренней подвздошной артерии (ВПА). Этим обусловлена техническая сложность идентификации и катетеризации простатических артерий (ПА), а также возможность развития осложнений, связанных с нецелевой эмболизацией анастомозов ПА.
В данной статье мы подробно рассмотрим наиболее распространенные варианты кровоснабжения ПЖ и различные способы идентификации ПА.

Ангиоархитектоника органов малого таза

Органы малого таза кровоснабжаются ветвями ВПА. Обычно это короткая (около 3–4 см в длину) артерия, которая разветвляется на 2 больших ствола – передний и задний, дальнейшее разветвление которых очень вариабельно. Как правило, задний ствол дает начало верхней ягодичной (a. glutea superior), подвздошно-поясничной (a. iliolumbalis) и боковым крестцовым артериям (a. sacralis lateralis). От переднего ствола отходят верхняя (ВПА, a.vesicalis superior) и нижняя (НПА, a.vesicalis inferior) пузырные артерии, запирательная артерия (a. obturatorius), средняя прямокишечная (a. rectalis media), нижняя ягодичная (a. glutea inferior) и внутренняя половая (a. pudenda interna) артерии. ПА (a. prostatica) могут иметь множество вариантов отхождения, различаться по числу и особенностям строения [2].

По данным T. Bilhim и соавт. [3], в группе из 75 пациентов наиболее частым вариантом отхождения a. prostatica было отхождение общим стволом с a. vesicalis inferior (везикопростатический ствол, tr. vesicoprostatici) от средней трети a. pudenda interna (34,1%). Далее по частоте встречаемости расположились: отхождение общим стволом с a. vesicalis superior (20,1%), отхождение от общего ягодично-полового ствола (17,8%), от a. obturatorius (12,6%) и отхождение общим стволом с a. rectalis media (8,4%). Редким вариантом были нижняя ягодичная артерия (3,7%), добавочная половая артерия (1,9%) и верхняя ягодичная артерия (1,4%).

На основе анализа ангиоархитектоники малого таза у 173 пациентов de Assis и соавт. [4] под руководством F.C. Carnevale предложили анатомическую классификацию отхождения ПА (табл. 1).
D. Maclean и соавт. [5] при анализе КТ-ангиографий малого таза у 110 пациентов сообщили о том, что только 53 (48,2%) из них имели одинаковую конфигурацию ПА с обеих сторон. Анализ ангиоархитектоники малого таза показал применимость классификации по F.C. Carnevale в клинической практике (табл. 2).

По данным С.А. Капранова [5], при анализе ангиоархитектоники в группе из 168 пациентов наиболее частым вариантом отхождения ПА была внутренняя срамная артерия (30,9%), за которой следовали передняя порция ВПА (27,9 %), нижняя ягодичная артерия (17,2%) и запирательная артерия (14,3%). Более редкими анатомическими вариантами была средняя прямокишечная артерия (5,4%), верхняя пузырная артерия (2,3%) и др. (табл. 3).
Кровоснабжение ПЖ обычно осуществляется двумя основными артериальными ветвями: переднемедиальной, или краниальной ветвью, которая питает центральную часть железы, включая среднюю долю, и заднебоковой, или каудальной ветвью, которая кровоснабжает периферическую зону и верхушку (рис. 1). В большинстве случаев эти 2 ветви происходят из общего ствола, однако они могут возникнуть из независимых источников, что имеет важные технические последствия. T. Bilhim и соавт. [3] в своем исследовании выявили одну ПА в 57% случаев и две независимых ПА в остальных 43%.

Анастомозы ПА

ПА имеют анастомозы с другими артериями органов малого таза в 57% случаев [3]. Большинство из этих анастомозов характеризуются низкой текучестью и идентифицируются на ангиограмме только при инъекции рентгенконтрастного препарата под давлением. Однако некоторые из анастомозов могут быть клинически значимыми, ввиду гемодинамической проходимости и сообщения с пузырными, прямокишечными артериями, артериями полового члена и концевыми разветвлениями внутренней половой и запирательной артериями. Также возможно наличие внутрипростатических междолевых артериальных анастомозов (рис. 2) [7].

Нецелевая миграция эмболизационного препарата через эти анастомозы, а также ретроградный сброс эмболизационных частиц обусловливают клинические проявления осложнений данной группы.

Правильная предоперационная подготовка, планирование этапов операции и рациональная интраоперационная тактика позволяют улучшить результаты выполнения суперселективной эмболизации ПА, а также избежать возможных осложнений.

Методы визуализации и навигации

Чрезвычайно сложная ангиоархитектоника малого таза, вариабельность отхождения ПА, а также наличие анастомозов с другими артериями значительно затрудняют выполнение суперселективной эмболизации ПА. Поэтому для повышения эффективности и безопасности эмболизации артерий ПЖ (ЭПА) большое значение имеет применение методов пред- и интраоперационной визуализации.

Для облегчения интраоперационной рентгеннавигации может быть применен алгоритм идентификации ПА – PROVISO (a. pudenda interna – внутренняя срамная артерия, a. rectalis media – средняя прямокишечная артерия, a. obturatoria – запирательная артерия, a. vesicalis inferior – НПА, a. vesicalis superior – ВПА и obligue view –косая проекция). На этапе освоения ЭПА также может использоваться установка ориентировочного уретрального катетера, баллон которого раздут разведенным рентгенконтрастным препаратом (рис. 3) [8].

Предоперационная визуализация с помощью МСКТ- и МРТ-ангиографии малого таза позволяет сократить длительность операции и время флуороскопии. D. Maclean и соавт. [5] сообщают об опыте сопоставления МСКТ-ангиографии с интраоперационной цифровой субтракционной ангиографией в группе из 110 пациентов. ПА была успешно идентифицирована в 97,3% наблюдений. В отношении идентификации анастомозов МСКТ-ангиография продемонстрировала чувствительность в 59% и специфичность в 94,2%. По данным A.Y. Kim и соавт. [9], с помощью МРТ-ангиографии удалось идентифицировать ПА в 79,4% наблюдениях, в 87% наблюдениях из них удалось правильно определить вариант отхождения ПА. По данным С.А. Капранова [6], применение предоперационной МСКТ-ангиографии в сочетании с интраоперационной цифровой субтракционной ангиографией позволило определить вариант отхождения ПА у всех пациентов (168 пациентов, 336 сторон мужского таза). Одна ПА выявлена в 307 (91,4%) случаях с тазовых сторон, 2 независимые ПА – в 29 (8,6%) наблюдениях. Симметричный вариант отхождения ПА с обеих сторон выявлен у 24 (14,3%) пациентов, у остальных 144 (85,7%) пациентов выявлена асимметричность с двух сторон.

Интраоперационное применение плос-кодетекторной (ПДКТ) и конусно-лучевой КТ увеличивает лучевую нагрузку на пациента, но позволяет более эффективно визуализировать анастомозы ПА за счет комбинирования КТ и таргетного контрастирования (рис. 4). В исследовании M.Q. Wang и соавт. [10] с участием 148 пациентов применение конусно-лучевой КТ позволило идентифицировать отхождение ПА в 94,7% наблюдений и выявить ее анастомозы у 97% пациентов.

Заключение

ЭПА – это эффективный и безопасный малоинвазивный способ лечения больных ДГПЖ. Артерии малого таза обладают чрезвычайно вариабельной анатомией. Для улучшения результатов лечения необходимо детальное понимание особенностей ангиоархитектоники органов малого таза и самой ПА. В качестве эффективного метода визуализации может применяться предоперационная МСКТ-ангиография артерий малого таза.

Литература

1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.
2. Carnevale F.C., Soares G.R., de Assis A.M., et al.Anatomical Variants in Prostate Artery Embolization: A Pictorial Essay. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2017;40(9):1321–37.  doi: 10.1007/s00270-017-1687-0. [Epub 2017 May 15. PMID: 28508252].
3. Bilhim T., Pisco J.M., Rio Tinto H., et al. Prostatic arterial supply: anatomic and imaging findings relevant for selective arterial embolization. J. Vasc. Interv. Radiol. 2012;23:1403–15.
4. de Assis A.M., Moreira A.M., de Paula Rodrigues V.C., et al. Pelvic arterial anatomy relevant to prostatic artery embolization and proposal for angiographic classification. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2015;38:855–61.
5. Maclean D., Maher B., Harris M., et al. Planning Prostate Artery Embolisation: Is it Essential to Perform a Pre-procedural CTA? Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2018;41:628–32.
6. Капранов С.А., Златовратский А.Г., Карпов В.К. и др. Варианты кровоснабжения простаты при выполнении суперселективной эмболизации простатических артерий. Вестн. урологии. 2021;9(3):32–43.
7. Garcia-Monaco R., Garategui L., Kizilevsky N., et al. Human cadaveric specimen study of the prostatic arterial anatomy: implications for arterial embolization. J. Vasc. Interv. Radiol. 2014;25:315–22.
8. Капранов С.А., Камалов А.А., Карпов В.К. и др. Эндоваскулярные вмешательства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Национальное руководство: в 3 т. Рентгенэндоваскулярная хирургия под ред. Б.Г. Алекяна. М., 2017, т. 3. С. 531–45.
9. Kim A.Y., Field D.H., De Mulder D., et al. Utility of MR angiography in the identification of prostatic artery origin prior to prostatic artery embolization. J. Vasc. Interv. Radiol. 2018;29(3):307–10.
10. Wang M.Q., Duan F., Yuan K., et al. Benign prostatic hyperplasia: cone-beam CT in conjunction with DSA for identifying prostatic arterial anatomy. Radiology. 2017;282(1):271–80.