В процессе работы третьей сессии Московской онкоурологической школы, посвященной обсуждению проблем лечения пациентов с раком предстательной железы (РПЖ), специалисты уделили особое внимание гормональной терапии.

Гормональная терапия больных РПЖ: по-новому о старом

Врач-уролог, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Александр Викторович Говоров обратился к клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2021 г., где сказано о том, что пациентам с РПЖ низкого риска нет места в клинической практике для проведения им гормональной терапии. «Пациентам без симптомов, которым была проведена дистанционная лучевая терапия, нет необходимости назначать андрогендепривационную терапию в виде монотерапии в том случае, если эти пациенты не способны получить местное лечение. Пациентам промежуточного риска дистанционную лучевую терапию необходимо сочетать с коротким курсом андрогендепривационной терапии в течение 4–6 месяцев. Такая же рекомендация существует в отношении андрогендепривационной терапии в виде монотерапии: больным РПЖ промежуточного риска она не показана. У больных РПЖ высокого риска, которым назначена дистанционная лучевая терапия, ее необходимо сочетать с долгосрочной андрогенной депривацией продолжительностью от 2 до 3 лет», – сообщил он.

Что касается андрогенной депривации в виде монотерапии, то докладчик отметил, что она рекомендована пациентам с локализованным РПЖ высокого риска, которые не хотят или не могут получить какого-либо местного лечения и у которых время удвоения уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови наблюдается менее 12 месяцев или значение общего ПСА превышает 50 нг/мл, или если эти пациенты имеют низко дифференцированную опухоль.

У больных местнораспространенным РПЖ с клинически установленным поражением лимфатических узлов, которым планируется проведение местного лечения (радикальная простатэктомия или дистанционная лучевая терапия), оно должно сочетаться с долгосрочной андрогендепривационной терапией.

«Адъювантная андрогенная депривация не показана пациентам после радикальной простатэктомии со стадией заболевания pN0, – подчеркнул профессор А.В. Говоров. – При стадии заболевания pN1 существуют несколько возможных сценариев. При одном из них, если пациент перенес расширенную лимфодиссекцию, у него имеются 1 или 2 пораженных лимфоузла и при этом ПСА составляет менее 0,1 нг/мл, за таким пациентом можно просто наблюдать. Вместе с тем пациентам со стадией заболевания pN1 (по согласованию с пациентом и после проведения врачебного консилиума и обсуждения) может быть рекомендована адъювантная андрогенная депривация с возможным добавлением к ней дистанционной лучевой терапии».

Также докладчик отметил, что основой гормональной терапии для пациентов с РПЖ являются агонисты рилизинг-гормона (ЛГРГ): рекомендуется назначение синтетических аналогов гонадотропин рилизинг-гормона (лекарственная кастрация) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, поскольку данный метод является равноэффективным оперативной кастрации.

«Пациентам со стадией М1, получающим лечение агонистами ЛГРГ, для снижения риска возникновения эффекта «вспышки» рекомендуется начальная краткосрочная терапия антиандрогенами. У пациентов со стадией заболевания М1 терапия только с применением антиандрогенов в монорежиме не рекомендуется. Применение комбинированной терапии в виде полной блокады андрогенами (максимальная андрогеновая блокада) также не рекомендована», – сообщил профессор А.В. Говоров. В заключение своего доклада он также отметил, что низкий надир тестостерона (менее 20 нг/дл) в течение первого года гормональной терапии связан с улучшением раково-специфической выживаемости и с длительностью ответа на гормональную терапию.

Особенности лекарственной терапии пациентов с гормонозависимым РПЖ

Заместитель главного внештатного специалиста-онколога ДЗ Москвы, ведущий научный сотрудник научного отдела общей онкологии Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, врач-онколог, д.м.н. Ирина Ивановна Андреяшкина напомнила о том, что РПЖ в России занимает 2-е место среди наиболее распространенных видов рака у мужчин. При этом у 20% пациентов при первоначальном установлении диагноза РПЖ есть отдаленные метастазы. Она также сообщила, что особенности и выбор образа жизни являются факторами риска развития РПЖ, среди которых следует отметить возраст 50 лет и более, афроамерианское или западноафриканское происхождение, семейный анамнез, инсулиноподобные факторы роста, заболевания, передающиеся половым путем, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем.

«Метастатический гормоночувствительный РПЖ (мГЧ РПЖ) может развиться по мере прогрессирования РПЖ, а его лечение отличается от других стадий, – заметила докладчик. – Так, у 65% пациентов с мГЧ РПЖ происходит прогрессирование до кастрационно-резистентного рака (мКР РПЖ) в пределах 13 месяцев. При этом повышение уровня ПСА либо рентгенологической концентрации происходит несмотря на кастрационные уровни тестостерона. У 10–20% пациентов с РПЖ развивается КР РПЖ в пределах 5 лет последующего наблюдения. У 33% пациентов с неметастатическим КР РПЖ метастазы образуются в пределах двух лет последующего наблюдения».

Доктор И.И. Андреяшкина сообщила, что всех больных мГЧ РПЖ можно разделить на 2 подгруппы: вновь выявленных пациентов, которые на момент установления диагноза РПЖ имеют метастазы, и группу рецидива, где первоначально диагностирован локализованный или местнораспространенный РПЖ, который после радикального оперативного лечения или лучевой терапии прогрессировал до метастатического заболевания. Причем у 70% больных мКР РПЖ заболевание развивается после прогрессирования из мГЧ РПЖ.

Далее докладчик рассказала о том, что в настоящее время для лечения больных мГЧ РПЖ в комбинации с андрогендепривационной терапией в России одобрены 3 препарата: доцетаксел, энзалутамид и апалутамид. Она также обратила внимание коллег на то, что раннее комбинированное лечение больных РПЖ с метастазами может уменьшить скорость прогрессирования до более распространенной стадии заболевания. Среди плюсов раннего начала лечения она отметила возможность облегчить симптомы у пациентов с клиническими проявлениями, а у больных без клинических проявлений отсрочить прогрессирование до стадии с клиническими проявлениями. Также раннее начало лечения может замедлить прогрессирование и связанные с ним осложнения, улучшить общую выживаемость и продлить время до прогрессирования. Отрицательным влиянием задержки раннего начала лечения могут стать метастазы в костях, сопровождающиеся болями, компрессия спинного мозга, патологические переломы, обструкция мочеточника и метастазы во внутренние органы.

В заключение доклада доктор И.И. Андреяшкина отметила ключевые моменты терапии: «Пациенты с мГЧ РПЖ нуждаются в раннем начале лечения, включая подгруппу более тяжелых больных со сниженным качеством жизни, болевым симптомом и высокой летальностью по мере прогрессирования заболевания. Основной целью лечения является задержка прогрессирования заболевания и улучшение общей выживаемости при сохранении качества жизни. Пациенты с мГЧ РПЖ могут быть стратифицированы (в зависимости от времени появления у них метастазов и объема метастатических поражений) на малый по сравнению с большим объемом распространения опухоли. Рекомендуемыми методами лечения, доступными в настоящее время в качестве первой линии терапии пациентов с мГЧ РПЖ, являются монорежим андрогендепривационной терапии (в редком случае, когда комбинация невозможна), комбинация андрогендепривационной терапии с доцетакселом, либо с апалутамидом, либо с энзалутамидом. При этом, согласно клиническим рекомендациям, в настоящее время пациентам с мГЧ РПЖ рекомендовано неотложное системное лечение. С точки зрения лекарственной терапии, этот тип лечения долгое время был недооценен, однако сейчас мы имеем серьезный арсенал возможностей для помощи пациентам с мГЧ РПЖ».