Набер К.Г.¹ , Валенсик В.² , Вагенленер Ф.М.Е.³

¹ Технический университет Мюнхена, Мюнхен

² Специализированная клиника урологии, Курпарк-Клиник, Бад-Наухайм

³ Клиника урологии, детской урологии и андрологии университетского госпиталя Гиссена и Марбурга, Гиссен 94315, Германия, г.Штраубинг, Карл-Бикледер штрассе 44с, тел. +4(994)2133369 Эл.почта: kurt@nabers.de

Краткое введение. Простатит – распространенное заболевание, которое однако может иметь разные причины. Антибиотики следует назначать только в тех случаях, когда бактериальная инфекция подтверждена или может иметь место с большой вероятностью. Установить другие причины зачастую бывает трудно или даже невозможно. В таких случаях выбор метода лечения зависит от имеющейся у пациента клинической симптоматики.

Ключевые пункты

• До 40% мужчин в течение своей жизни переносят простатит.
• При хроническом простатите только примерно в 10% случаев обнаруживается микробиологическая причина, которая требует целенаправленной антибиотикотерапии.
• Фенотипирование имеющихся у пациента симптомов в соответствии с классификацией UPOINTS является очень полезным при выборе метода лечения.

Вывод. Случаи простатита наряду с распределением по категориям в соответствии с критериями NIH нужно оценивать и по классификации UPOINTS. Это позволит проводить дифференцированную терапию с более высокими показателями эффективности.

Введение. Простатит является распространенным урологическим заболеванием. Симптомы простатита затрагивают 10%-40% всех мужчин и приводят к значительному снижению качества жизни пациентов [1]. В частности, при хроническом течении на протяжении более чем трех месяцев может возникнуть психическое напряжение, сопоставимое со стрессом при инфаркте миокарда, стенокардии или болезни Крона. Из симптомов на переднем плане для пациентов стоит боль. 8-44% пациентов с хроническим простатитом указывают на нарушение сексуальной функции [2-3]

Классификация синдрома простатита. Оправданное в клиническом отношении отнесение синдрома простатита к одной из четырех категорий осуществляется по классификации Национального института здравоохранения США (NIH) [4] (Табл. 1). Неясно, имеется ли в конкретном случае локальная инфекция простаты, либо простата вовлечена в системное заболевание. Это учитывается таким образом, что категории IIIA и IIIB классификации NIH обозначаются как воспалительный или невоспалительный синдром хронической боли в малом тазу. Это указывает только на локализацию и длительность, но не на причины болевого синдрома.

Таблица 1. Классификация синдрома простатита

В подавляющем большинстве случаев допускаются многофакторные причины. Этим объясняется то, что применяют очень много методов лечения, порой совершенно разных, что, в свою очередь, говорит о том, что ни один из этих методов не является реально удовлетворительным. Самыми четкими являются рекомендации по лечению бактериального простатита при острой и хронической форме течения. Здесь большое значение, по-прежнему, имеют антибиотики, прежде всего фторхинолоны. Однако в качестве основы для мультимодальных комбинированных способов лечения необходимо осуществлять как можно более точное фенотипирование симптоматики.

К категории IV относят бессимптомный воспалительный простатит, который диагностируют, как правило, в качестве сопутствующего заболевания при гистологическом исследовании. При этом является предметом дискуссии то, в какой мере такие хронические воспаления, даже если они протекают бессимптомно, могут способствовать развитию рака [5].

Острый бактериальный простатит (Категория I). Острый бактериальный простатит (ОБП) в подавляющем большинстве случаев вызывается Escherichia coli, другими энтеробактериями и, иногда, также Pseudomonas aeruginosa. Мнения о роли грамположительных кокков противоречивы. Наиболее эффективными антибиотиками являются фторхинолоны, причем необходимо учитывать разные локальные ситуации с резистентностью. Другими антибиотиками, которые принимают в расчет для лечения ОБП, являются цефалоспорины, пенициллины широкого спектра действия в комбинации с ингибиторами β-лактамазы и аминогликозиды. После выделения возбудителей путем посева мочи (массаж простаты при ОБП противопоказан) и определения резистентности нужно осуществлять целенаправленную антибиотикотерапию, которую после ослабления клинических симптомов следует продолжать с использованием пероральных препаратов не менее двух недель.

Осложнениями острого бактериального простатита являются острая задержка мочи, эпидидимит, абсцесс простаты, уросепсис, хронический простатит и бесплодие. При показателях остаточной мочи меньше 100 мл можно назначать α-блокаторы; при более высоких показателях требуется установка надлобкового катетера для длительного дренирования мочевого пузыря. Абсцесс простаты лечится хирургическим путем, например, посредством ТУРП или пункции. Развитие уросепсиса, хронического бактериального простатита и бесплодия можно предотвратить с помощью своевременной эффективной терапии. У 480 пациентов, которые получали в 5 корейских центрах лечение по поводу ОБП, только примерно в 10 % случаев развился хронический бактериальный простатит (ХБП) и примерно в 10 % случаев воспалительный хронический болевой синдром в малом тазу (Категория IIIA) [6].

Хронический бактериальный простатит (Категория II). Только примерно 5-10% пациентов с диагнозом простатита страдают подтвержденным хроническим бактериальным простатитом (ХБП) [7]. ХБП подтверждается путем четырехстаканной пробы (начальная порция мочи, порция мочи из средней струи, секрет простаты после массажа, порция мочи после массажа простаты) по Meares и Stamey [8] или путем двухстаканной пробы (порция мочи из средней струи и порция мочи после массажа простаты) по Nickel [9], которая скорее всего соответствует скрининговому методу. Одного бактериологического исследования эякулята недостаточно, поскольку результаты микробиологического исследования соответствуют результатам многостаканной пробы только примерно в половине случаев [10]. В случае затруднений с выявлением хламидиозного ХБП, может быть полезным исследование эякулята, когда, например, для подтверждения диагноза идентифицируют определенные провоспалительные цитокины, например, IL-8 и секреторный IgA к Chlamydia trachomatis [11].

Только внедрение фторхинолонов позволило повысить эффективность антибактериального лечения. В 36 исследованиях с использованием фторхинолонов показатели эффективности антибактериального лечения составляли от 55 до 100% [12]. В большинстве исследований более низкие показатели эффективности лечения были обусловлены реинфекцией либо рецидивом инфекции грамположительными кокками или P. aeruginosa. Для лечения ХБП принимаются во внимание ципрофлоксацин 500 (750) мг два раза в день или левофлоксацин 500 (750) мг один раз в день. Срок лечения должен составлять 4-6 недели. В Кохрейновском обзоре (Cochrane Review) [13]. были проанализированы 10 исследований, включавших в общей сложности 2196 рандомизированных пациентов. При этом сравнивали следующие пероральные фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин и прулифлоксацин. Не обнаружили существенных различий между этими фторхинолонами в отношении клинической и микробиологической эффективности, а также нежелательных побочных действий. При хламидийном простатите получили следующие результаты: (1) азитромицин показал более высокую клиническую и микробиологическую эффективность, чем ципрофлоксацин, без существенных различий в побочных действиях; (2) азитромицин имел такую же эффективность, как кларитромицин, как микробиологическую, так и клиническую; (3) прулифлоксацин, хотя и ослаблял клинические симптомы, но не повышал уровень эрадикации возбудителя по сравнению с доксициклином.

При лечении простатита, вызванного грамположительными кокками или анаэробами, эффективной альтернативой мог бы стать, например, моксифлоксацин (400 мг один раз в день), благодаря характерной для него, более высокой активности. Концентрация моксифлоксацина в ткани и секрете простаты была заметно выше по сравнению с названными фторхинолонами [14,15], вероятно из-за присущей ему более высокой липофильности [16]. Однако соответствующих клинических исследований пока нет. При инфекции анаэробными микроорганизмами также сообщалось об эффективной терапии комбинацией амоксициллин/клавулановая кислота или клиндамицином. В качестве дополнительной терапии ХБП Barbalias [17] рекомендует прием α-блокаторов в комбинации с фторхинолонами. При тяжелом рецидивирующем ХБП можно было бы принимать в расчет комбинированное лечение фторхинолоном и макролидом, поскольку макролид проявляет не только антибактериальное, но и иммуномодулирующее действие [18,19].

Если в случае неоднократно подтвержденного ХБП не удается медикаментозными средствами добиться эрадикации возбудителей и клинического улучшения, то, в качестве последней меры, можно осуществить трансуретральную резекцию простаты (ТУРП). Поскольку, как правило, инфекция локализуется в основном в периферийной зоне, в этом случае следует выполнять ТУРП «радикально» [20]. То, является ли радикальная простатэктомия вариантом лечения в этих случаях, до сих пор систематически не исследовали.

Синдром хронической боли в малом тазу (Категория III). Хронический (абактериальный) простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) составляет около 90% случаев хронического простатита [21]. Он характеризуется болями и расстройствами в малом тазу, которые сопровождаются нарушениями мочеиспускания и/или сексуальной дисфункцией и сохраняются, по меньшей мере, в течение 3 месяцев в последние полгода. Симптомы наиболее полно охвачены Индексом хронического простатита Национального института здравоохранения США, который был валидирован также в немецкой редакции [22].

Диагностика. В конечном счете, такой диагноз может быть поставлен только после тщательного урологического обследования с исключением острой и хронической бактериальной инфекции предстательной железы и после того, как исключены также инфекция мочевых путей (ИМП), уретрит, стриктура уретры и прочие нарушения в области мочевыводящего тракта, включая нейрогенное нарушение функции шейки мочевого пузыря. Физические и психические эффекты симптомов ХП/СХТБ могут существенно снижать качество жизни [23]. Этиопатогенез ХП/СХТБ неясен, причем признается роль воспалительных (Категория IIIA) и невоспалительных (Категория III B) факторов [24-26]. При этом речь может идти о воспалительных процессах и неврологических нарушениях как внутри простаты, так и за ее пределами, то есть патологический процесс не ограничивается собственно простатой.

Лечение. Поскольку этиология этого синдрома у конкретного пациента зачастую неясна, предлагаются разные терапевтические подходы. Anothaisintawee et al [27] провели систематический поиск литературы с оценкой и сетевым мета-анализом 23 подходящих для анализа исследований, сравнивая влияние на оценку симптомов разных методов лечения, включая альфаблокаторы, противовоспалительные и другие лекарственные препараты, такие как фитотерапевтические средства, гликозаминогликаны, финастерид, нейромодуляторы и плацебо. При этом было установлено, что альфа-блокаторы, антибиотики и их комбинация оказывали наибольший эффект с точки зрения ослабления клинических симптомов по сравнению с плацебо. Формы лечения с использованием противовоспалительных средств оказывали меньший, хотя также ощутимый эффект на определенные параметры. Однако благоприятный эффект альфа-блокаторов мог быть переоценен из-за искажений в публикациях (систематическая ошибка, неполные сведения?).

Фенотипирование. Поскольку признается, что в подавляющем большинстве случаев имеют место многофакторые причины, которые у конкретного пациента зачастую невозможно установить с достаточной точностью, Shoskes et al [28] ввели и валидировали в исследованиях клиническое фенотипирование симптомов у пациентов с СХТБ (Табл. 2).

Таблица 2. Классификация UPOINTS

Система классифицирует пациентов по следующим доменным категориям: мочевыводящий тракт (мочевой домен), психосоциальный домен, орган (простата), инфекция, неврологический/системный, болезненность (чувствительность) при ректальном исследовании (UPOINT). Благодаря применению этой системы удалось установить определенные клинические фенотипы. Количество категорий, присвоенных одному пациенту, коррелировало с тяжестью симптомов, а длительность сохранения симптомов коррелировала с количеством установленных категорий симптомов. Поскольку для определенных категорий предлагаются специфические терапевтические подходы, система UPOINT могла бы стать быть ориентиром для мультимодальной терапии. Позже Magri et al [29] удалось показать в европейском исследовании, что предложенная в дополнение к шести категориям UPOINT категория сексуальной функции даже еще более усилила корреляцию с тяжестью совокупности симптомов (UPOINTS).

Хотя до сих пор было проведено мало исследований мультимодальных комбинированных способов лечения в соответствии с классификацией UPOINT(S), они, тем не менее, очень перспективны. Shoskes et al. [30] лечили 100 пациентов в соответствии фенотипическими группами по UPOINT, используя, например, следующие лечебные средства: альфа-блокаторы или антимускариновые препараты (мочевые симптомы), кверцетин (органоспецифические симптомы); физиотерапия (болезненность). Как успешный результат рассматривали уменьшение оценок по NIH-CPSI не менее чем на 6 баллов через полгода. Magri et al. [31] сообщили о 914 пациентах, которых они фенотипировали по UPOINTS. Они лечили своих пациентов альфа-блокатором, экстрактом из Serenoa repens (S. repens) с добавками или без них (ликопин и селен), а в случае документально подтвержденной инфекции или сильного подозрения на инфекцию – также антибиотиками. Таким образом, через полгода удалось добиться уменьшения оценки по NIH-CPSI не менее чем на 6 баллов у 77,5% пациентов. Пациентов, которые после такого лечения не ощущали достаточного улучшения, затем лечили другими медикаментами, такими как антидепрессанты, анксиолитики, миорелаксанты или ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

При подразделении пациентов в обеих подгруппах ХП/СХТБ на воспалительную категорию (III A) и невоспалительную категорию (IIIB), пациенты в обеих субгруппах испытывали значительное ослабление симптомов. Но у пациентов в группе III A при постановке диагноза симптомы были тяжелее (общая оценка по NIH-CPSI, уровень боли, качество жизни, качество струи мочи), чем у пациентов в группе III B. Однако впоследствии ослабление симптомов было более явным в группе III A, чем в группе III B. По мнению авторов, это указывает либо на то, что воспалительная и невоспалительная форма ХП/СХТБ различаются с точки зрения патофизиологии, либо на то, что они представляют, по меньшей мере, разные стадии заболевания.

Вывод. Острый простатит чаще всего представляет собой бактериальную инфекцию, которую следует целенаправленно лечить антибиотиками. Пациенты с симптомами хронического простатита нуждаются в тщательном уточнении диагноза, поскольку к такой симптоматике могут привести различные заболевания. Антибиотикотерапию нужно проводить только в тех случаях, когда бактериальная инфекция доказана или очень вероятна. Фенотипирование по системе UPOINT(S) для выбора подходящих методов лечения может быть использовано в качестве ориентира для терапии.

Литература

1. Walz J, Perrotte P, Hutterer G, et al. Impact of chronic prostatitis like symptoms on the quality of life in a large group of men. BJU Int. 2007;100:1307-1311.

2. Lee SW1, Liong ML, Yuen KH, Leong WS, Cheah PY, Khan NA, Krieger JN. Adverse impact of sexual dysfunction in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2008;71:79-84.

3. j L, Dy K. Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a meta-analysis. World J Urol. 2015 Nov 6. [Epub ahead of print]

4. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282(3):236-237

5. Wagenlehner FME, Elkahwaji JE, Algaba F, Bjerklund-Johansen T, Naber KG, Hartung R, Weidner W. The role of inflammation and infection in the pathogenesis of prostate carcinoma. Brit J of Urol Int 2007;100:733-737.

6. Yoon BI, Kim S, Han DS, Ha US, Lee SJ, Kim HW, Han CH, Cho YH. Acute bacterial prostatitis: how to prevent and manage chronic infection? J Infect Chemother 2012;18:444-50.

7. Schaeffer AJ. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicr Agents 1999;11:205216

8. Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5:492-518

9. Nickel JC, Shoskes D, Wang Y, Alexander RB, Fowler JE, Zeitlin S, O'Leary MP, Pontari MA, Schaeffer AJ, Landis JR, Nyberg L, Kusek JW, Kathleen J. Propert KJ, and the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. How does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol 2006;176:119-124

10. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich JJ. Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis. Arch Androl 1991;26:173-183

11. Mazzoli S, Cai T, Rupealta V, Gavazzi A, Pagliai RC, Mondaini N, Bartoletti R. Interleukin 8 and anti-Chlamydia trachomatis mucosal IgA as urogenital immunologic markers in patients with C. trachomatis prostatic infection. Eur Urol 2007;51:1385–1393

12. Naber K. Antibiotic treatment of chronic bacterial prostatitis. In: Nickel J (ed) Textbook of prostatitis. ISIS medical media Ltd, Oxford. 1999;285-292

13. Perletti G, Marras E, Wagenlehner FM, Magri V. Antimicrobial therapy for chronic bacterial prostatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 12;8:CD009071

14. Wagenlehner FME, Lunz JC, Kees F, Wieland W, Naber KG. Serum und prostatic tissue concentrations of moxifloxacin in patients undergoing transurethral resection of the prostate. J Chem 2006;18:485-489

15. Wagenlehner FME, Kees F, Weidner W, Wagenlehner C, Naber KG. Concentrations of moxifloxacin in plasma and urine and penetration into prostatic fluid and ejaculate, following single oral administration of 400mg to healthy volunteers. Int J Antimcr Agents 2008;31:21-26

16. Perletti G, Wagenlehner FME, Naber KG, Magri V. Enhanced distribution of fourth-generation fluoroquinolones in prostatic tissue. Int J Antimicr Agents 2009;33:206-210

17. Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. α-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998;159:883-887

18. Magri V, Montanari E, Skerk V, Markotic A, Marras E, Restelli A, Naber KG, Perletti G. Fluoroquinolone–macrolide combination therapy for chronic bacterial prostatitis: retrospective analysis of pathogen eradication rates, inflammatory findings and sexual dysfunction. Asian J Andrology 2011;13:819-827

19. Kolumbić-Lakos A, Skerk V, Maleković G, Dujnić-Spoljarević T, Kovacic D, Pasini M, Markotić A, Magri V, Perletti G. A switch therapy protocol with intravenous azithromycin and ciprofloxacin combination for severe, relapsing chronic bacterial prostatitis: a prospective non-comparative pilot study. J Chemother. 2011;23(6):350-3

20. Baert L, Herremans D. Radical transurethral prostatectomy for chronic bacterial prostatitis. In: Weidner W, Madsen PO, Schiefer HG (eds.) Prostatitis. Etiopathology, Diagnosis and Therapy. Springer, Berlin, Heidelberg, New York etc. 1994;197-205

21. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Meuleman EJ, Stolk-Engelaar MV, Debruyne FM. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993;41:301-307

22. Hochreiter W, Ludwig M, Weidner W et al. National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. Urologe [A] 2001;40:16–17

23. McNaughton Collins M, Pontari MA, O’Leary MP et al. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis. J Gen Intern Med 2001;16(10):656-662

24. McNaughton Collins M, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosisand treatment of chronic abacterial prostatitis. Ann Intern Med 2000;133(5):367-381

25. Hetrick DC, Ciol MA, Rothman I et al. Musculoskeletal dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type III. J Urol 2003;170(3):828-831

26. Hochreiter WW, Nadler RB, Koch AE et al. Evaluationof the cytokines interleukin 8 and epithelial neutrophilactivating peptide 78 as indicators of inflammation in prostatic secretions. Urology 2000;56(6):1025-1029.

27. Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, Thammakraisorn S, Numthavaj P, McEvoy M, Thakkinstian A. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA 2011;305:78-86

28. Shoskes DA, Nickel JC, Dolinga R, Prots D. Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity. Urology 2009;73:538–542

29. Magri V, Wagenlehner F, Perletti G, Schneider S, Marras E, Naber KG, Weidner W. Use of the UPOINT chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome classification in European patient cohorts: Sexual function domain improves correlations. J Urol 2010;184:2339-2345

30. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Phenotypically directed multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A prospective study using UPOINT. Urology 2010;75:1249-1253

31. Magri V, Marras E, Restelli A, Wagenlehner FME, Perletti G. Multimodal therapy for category III chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in UPOINTS phenotyped patients. Exper Ther Med 2015;9:658-666