О.Б. Жуков, Е.Е. Брагина, В.В. Евдокимов, А.Э. Васильев, М. Улусойлу-Думлу
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;  2Ассоциация сосудистых урологов и репродуктологов, Москва, Россия;  3Научно-исследовательский институт физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия;  ФГБУН «Медико-генетический научный центр им. Н.П. Бочкова», Москва, Россия ;  Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;  ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России; Москва, Россия;  Кафедра фармакогнозии фармакологического факультета Университета Мармара, Стамбул, Турция. 

Введение
Современные исследования указывают на тесную взаимосвязь возраста и ухудшения качества эякулята– уменьшения объема спермы, количества сперматозоидов, подвижности и снижения числа морфологически нормальных форм сперматозоидов.

Доказано, что старший возраст отца негативно влияет на течение достигнутой беременности, повышая риск ее невынашивания и вероятность развития у ребенка шизофрении, аутизма, биполярных расстройств (в том числе при использовании донорских программ вспомогательных репродуктивных технологий) [1–4]. Современные исследования показывают, что у бесплодных мужчин старше 45 лет достоверно ниже количество сперматозоидов в эякуляте и выше уровень фрагментации ДНК [5].

Возрастные изменения касаются и расстройств мочеиспускания, что зачастую заставляет мужчину обратиться к урологу [6, 7]. На смену представлениям о преимущественной роли доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) в генезе дизурии у мужчин пришло понимание сложных патофизиологических механизмов нарушения регуляции NO-цГМФ, Rho-ARho-киназы и автономной нервной системы при развитии симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП – расстройства мочеиспускания) на фоне различных, в том числе и неурологических, заболеваний.

С учетом общности тенденций и возрастного патогенеза нарушения репродуктивной функции и СНМП мы провели самостоятельное исследование по данной теме.

Цель исследования
Оценка эффективности БАД Ротапрост для улучшения функционального состояния мочеполовой системы мужчины.

Материалы и методы
Дизайн исследования – открытое сравнительное исследование в параллельных группах.

В исследование включены 30 пациентов в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст – 44,91±4,5 года) с клинико-лабораторными признаками бесплодия и СНМП, которые были распределены на 2 группы по 15 человек: – пациенты с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) категории IIIb по классификации Национального института здоровья США (NIH, 1995), секреторным типом бесплодия и СНМП (группа СХТБ IIIb); – пациенты с ДГПЖ I стадии, патозооспермией и СНМП (группа ДГПЖ I стадии). В процессе исследования проводили регистрацию клинических и лабораторных показателей, использовали различные стандартные опросники, позволяющие объективно оценить состояние пациентов (симптомы простатита, дизурия, боли, эректильную функцию, качество жизни) до и после лечения. Всем пациентам до и после лечения выполняли триплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Для оценки мочеиспускания всем пациентам выполняли урофлоуметрию.

Включенные в дизайн исследования пациенты принимали минерально-растительный комплекс Ротапрост  по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней вместе с приемом пищи, запивая небольшим количеством воды. Минерально-растительный комплекс Ростапрост представлен желатиновыми капсулами 530 мг в 2 блистерах по 15 капсул в каждом. В состав данного комплекса входят: сухой экстракт семян тыквы – 200 мг (жирные кислоты ≥30%); сухой экстракт корня крапивы двудомной (Urtica dioica) – 150 мг; сухой экстракт плодов карликовой пальмы (Serenoa repens) – 80 мг; цинк (в форме цинка пиколината) – 0,105 мг; селен (в форме натрия селенита) – 22,5 мкг.

Регистрация данных пациентов проводилась трижды: визит 1, визит 2, визит 3 (до, вовремя и после окончания 30-дневного курса терапии указанным препаратом). Визит 1 предполагал следующие исследования и сбор данных: получение письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании;  сбор демографических данных;  оценка жалоб;  анамнез жизни, перенесенные заболевания и наследственность, аллергологический анамнез; физикальный осмотр, оценка показателей основных витальных функций (ЧД, ЧСС, сердечный ритм); измерение АД, термометрия;  клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови;  определение уровня тестостерона;  определение маркеров сифилиса, вирусов иммунодефицита человека и гепатита В и С; определение инфекций, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции; – выполнение спермограммы; выполнение урофлоуметрии; определение простатического специфического антигена (ПСА);  определение антиспермальных антител (МАRтест);  определение относительного содержания клеток с фрагментированной ДНК сперматозоидов; оценка оксидативного стресса сперматозоидов (ROSтест); ЭМИС;  триплексное УЗИ и соноэластография мошонки;  ТРУЗИ и соноэластография предстательной железы;  заполнение анкет NIHCPSI, IPSSQoL, МИЭФ5, NRS;  оценка соответствия пациента критериям включения/невключения.
Критерии включения в исследование: мужской пол; возраст 23–65 лет; способность пациента понять суть исследования и дать письменное согласие на участие в клиническом исследовании; наличие СХТБ IIIb, ДГПЖ I стадии, СНМП; секреторная форма бесплодия либо патозооспермия; отсутствие инфекций урогенитального тракта, лабораторных признаков бактериального простатита травм и аномалий половых органов, выраженных соматических заболеваний;
Критерии исключения – общепринятые. Пациенты, включенные в исследование, получали препарат Ротапрост. В ходе визита 2 проводился физикальный осмотр пациентов; оценка жалоб, показателей основных витальных функций (ЧД, ЧСС, сердечный ритм); измерение АД; термометрия; регистрация нежелательных эффектов,  оценка комплаентности,  эффективности, переносимости и безопасности препарата. По завершении приема препарата через 3–5 дней (визит 3) пациенты повторно проходили комплексное контрольное обследование.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием непараметрического Т критерия Уилкоксона, так как выборки были небольшими (n=15) и связанными. Расчеты выполнялись с помощью программы SigmaPlot 12.5.

Результаты
Сопутствующие и перенесенные заболевания выявлены у 21 (70%) пациента из 30. При триплексном УЗИ таза и мошонки выявлены изменения эхоструктуры мошонки. В основном они касались расширения вен лозовидного сплетения – 10 (33,3%) пациентов, расширения подвздошных вен – у10 (33,3%) пациентов. При ТРУЗИ предстательной железы выявлено, что расширение вен перипростатического венозного сплетения наиболее характерно для больных СХТБ IIIbи незначительно менялась на протяжении лечения. Наиболее существенное увеличение предстательной железы за счет гиперплазии отмечено в группе ДГПЖ, где превышение размеров над нормативными параметрами составило 55,8% и встречалось у каждого 3-го больного. Наличие фиброзных участков в ткани предстательной железы достигало 27,3%. После лечения суммарный объем предстательной железы снизился до субнормативных показателей и достиг 29,3±6,9 см3.
Суммарный градиент снижения составил около 21%. В группе СХТБ IIIb суммарный объем предстательной железы составил 23,9±3,7 см3, после лечения – 19,7 ±4,9 см3. Градиент снижения составил около 17,3%. Уровень ПСА крови в группе СХТБ IIIb до лечения составил 2,11±1,22 нг/мл, а после лечения – 1,99 ±0,029 нг/мл, в группе ДГПЖ I стадии его значения до и после лечения составили 4,92 ±1,3 нг/мл и 3,59 ±1,8 нг/мл соответственно, что говорит о более выраженных изменениях показателя в группе ДГПЖ. На основании урофлоуметрии до лечения выявлено незначительное нарушение мочеиспускания в группе СХТБ IIIb: Qmax – 12,7±1,6 мл/с, Qave –10,8±0,8 мл/с, объем остаточной мочи – 21,7±9,2 мл. Нормальный тип мочеиспускания отмечен у 10 (66,6%) больных, обструктивный – у 2 (12,2%), неоднозначный – у 3 (21,2%). У больных этой группы отмечалась 0–I cтепень инфравезикальной обструкции по Шефферу. После лечения на основании урофлоуметрии выявлено незначительное улучшение мочеиспускания: Qmax – 14,1±1,6 мл/с, Qave – 11,8±0,8 мл/с, объем остаточной мочи – 11,7±9,2 мл. Нормальный тип мочеиспускания выявлен у12 (66,6%) больных, обструктивный – у 1 (6,1%), неоднозначный – у 2 (12,2%). В группе ДГПЖ, по данным урофлоуметрии, нормальный тип мочеиспускания выявлен у 7 (46,6%) больных, неоднозначный – у 3 (20%), стремительный – у 2 (13,3%), у 3 (20%) больных был обструктивный тип мочеиспускания: Qmax – 11,8 ±1,9 мл/с, Qave – 9,6±0,7 мл/с, объем остаточной мочи – 69,3 ±32,9 мл.

После лечения в группе ДГПЖ поданным урофлоуметрии нормальный тип мочеиспускания выявлен у 9 (60%) больных, неоднозначный – у 2 (13,3%), стремительный – у 2 (13,3%), у 2 (13,3%) больных был обструктивный тип мочеиспускания: Qmax – 12,5±0,9 мл/с, Qave – 11,9 ±0,7 мл/с, объем остаточной мочи – 27,4±15,24 мл. Улучшение данных урофлоуметрии в группе ДГПЖ коснулось увеличения пика скорости мочеиспускания – около 10–12%, усиления средней скорости мочеиспускания до11%.

Жалобы на постоянную или эпизодическую боль предъявляли многие пациенты, особенно в группе СХТБ IIIb. В связи с этим проводилась оценка общепринятого показателя шкалы NRS. Шкала представляет собой градуированную линию, на левом конце которой отмечено 0 баллов (что соответствует отсутствию боли), на правом – 10 баллов (соответствует нестерпимой боли). Пациенты отмечали боль ноющего либо «стреляющего» характера, в 1 случае боль сопровождалась непроизвольным сокращением мышц промежности. Локализацию боли в предстательной железе/промежности отмечали 7 (23,3%) пациентов, в области мошонки – 3 (10%), в половом члене – 3 (10%), в области прямой кишки – 2 (6,6%), надлобковой области – 5 (16,7%); 4 (13,3%) пациента жаловались на периодически возникающую ноющую боль в крестцовой области. По результатам анкетирования было обнаружено, что лечение в целом приводит к снижению болевого компонента, уменьшению тазовой симптоматики, улучшению качества жизни по данным IPSS-QоL в пределах 13–20%. При оценке уровня фертильности по данным спермиологического исследования наиболее встречаемыми существенными нарушениями сперматогенеза до лечения были астенотератозооспермия – 30%, олигозооспермия – 23%, астенозооспермия – 16%; пациенты с нормозооспермией составили 30%. Восстановление нормозооспермии произошло у 2 больных на фоне лечения. Более существенное изменение прогрессивной подвижности сперматозоидов на фоне лечения отмечено в группе СХТБ IIIb – на 23,8%, в группе ДГПЖ I степени суммарное увеличение составило 9,7%. При оценке влияния Ротапроста на содержание активных форм кислорода в эякуляте (тест ROS) вы явлено более значимое его снижение в группе ДГПЖ.

Результаты исследования показали, что доля сперматозоидов с фрагментированной ДНК на фоне приема Ротапроста снизилась у пациентов в обеих группах, но в наибольшей степени – в группе ДГПЖ. Неожиданным открытием стал выраженный противовоспалительный эффект терапии Ротапростом у пациентов с СХТБ IIIb (в сравнении c группой ДГПЖ). Подобные изменения в группе СХТБ IIIb связаны с нормализацией показателей сперматогенеза и снижением реактивности организма на нарушение фертильности эякулята.

При ЭМИС определяли содержание интактных головок сперматозоидов, т.е. головок нормальной формы с нормальной морфологией акросомы, конденсированным хроматином и отсутствием крупных вакуолей, занимающих более 1/3 площади ядра (в норме показатель составляет не менее 4%). Незрелый хроматин с деградацией акросомы является одним из семиотических признаков СХТБ IIIb. У больных  СХТБ (до 8%) встречались вирусы герпеса 2 го типа, в 1 случае – до 7 колоний бактерий, несмотря на отрицательный результат бактериологического исследования, и в 1 случае – до 40 клеток нейтрофилов.

Обсуждение
Продемонстрированное в исследовании более существенное положительное влияние препарата на параметры прогрессивной подвижности сперматозоидов после лечения в группе СХТБ IIIb по сравнению с группой ДГПЖ возможно, связано с влиянием компонентов Ротапроста на митохондрии сперматозоидов. и общим антиоксидантным действием на клетку. Что касается восстановления качества мочеиспускания, то интегрированные объективные результаты исследования свидетельствуют о явном положительном влиянии препарата на урофлоуметрические показатели: умеренное увеличение Qmax,, Qave, снижение количества остаточной мочи в обеих группах.
Значимое влияние препарат оказывал на снижение уровеня болевого симптома, улучшая качество жизни пациентов.

Таким образом входящие в состав минерально-растительного комплекса Ротапрост различные биологически активные вещества и микроэлементы определяют его цитопротекторное действие, антиоксидантные свойства, способность снижать пролиферацию клеток предстательной железы и нормализовать ее функцию за счет улучшения микроциркуляции и противовоспалительного действия. Они также стабилизируют клеточные мембраны, влияют на процессы регенерации, передачу нервных импульсов, оказывая иммуномодулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета [8–10]. Кроме того, они обуславливают противовоспалительное, антиандрогенные или эстрогенные свойства препарата,  уменьшают уровень глобулина, связывающего половые гормоны; подавляют ароматазу, липоксигеназу, фактор роста, стимулирующий пролиферацию клеток предстательной железы [11].

Экстракт Serenoa repens, входящий в состав Ротапроста, уменьшает выраженность дизурии, обладая сопоставимой эффективностью с тамсулозином и краткосрочным приемом ингибиторов 5α-редуктазы. Местное антипролиферативное его действие отражается в торможении роста и последующем уменьшении объема предстательной железы [12]. Дальнейшие сравнительные исследования, возможно, покажут эффективность минерально-растительных и химически синтезированных субстанций для восстановления функциональной активности мочеполовой системы мужчины.

Выводы

1. Минерально-растительный комплекс Ротапрост позволяет скорректировать умеренную патозооспермию и нарушения мочеиспускания у подавляющего большинства больных СХТБ IIIb и мужчин с ДГПЖ I стадии.
   
2. Использование минерально-растительного комплекса Ротапрост снижает объем предстательной железы, особенно у мужчин с ДГПЖ I стадии, приводит к улучшению качества жизни больных  СХТБ IIIb, уменьшая у них болевой симптом, улучшая качество мочеиспускания. .
   
3. Высокая безопасность и приверженность к терапии в исследуемых группах больных объясняются общими патогенетическими механизмами развития данных заболеваний у мужчин старше 40 лет и возможностью комплексного воздействия на ключевые патофизиологические механизмы возрастных изменений мочеполовой системы мужчины многофакторными компонентами современных минерально-растительных комплексов, к которым можно отнести Ротапрост.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко Н.И. Нарушение репродукции при простатите/синдроме хронической тазовой боли. Международный медицинский журнал 2004;10(2):103–6.
   
2. Болотов А.В., Извозчиков С.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении невропатической тазовой боли/пудендоневропатии. В кн.: Медицинская реабилитация пациентов с патологией порнодвигательной и опорной систем: Материалы 7й городской науч.практ. конф. М., 2006. С. 251.
   
3. Вакина Т.Н., Шутов А.М., Шалина С.В. и др. Дегидроэпиандростерон и половая функция у мужчин с хроническим простатитом. Урология 2003;1:49–52.
   
4. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М.: МИА, 2007. 208 с.
   
5. Винник Ю.Ю. Современное состояние вопроса о диагностике хронического простатита. Андрология и генитальная хирургия 2004;5(1–2):8–15.
   
6. Kupelian V., Wei J.T., O’Leary M.P. et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) survey. Arch Intern Med 2006;166:2381–7.
   
7. Taylor B.C., Wilt T.J., Fink H.A. et al. Prevalence, severity and health correlates of lower urinary tract symptoms among older men: the MrOS study. Urology 2006;68(4):804–9.
   
8. Корнеев И.А., Алексеева Т.А., Коган М.И., Пушкарь Д.Ю. Эпидемиология расстройств мочеиспускания у мужчин Российской Федерации. Урология 2016;2(2 Suppl):70–5.
   
9. Жуков О.Б., Капто А.А., Михайленко Д.С., Евдокимов В.В. Варикоз ная болезнь малого таза. Андрология и генитальная хирургия 2016;17(4):72–7.
   
10. Madersbacher S., Berger I., Ponholzer A., Marszalek M. Plant extracts: sense or nonsense? Curr Opin Urol 2008;18(1):16–20.
    
11. Habib F.K., Wyllie M.G. Not all brands are created equal: a comparison of selected components of different brands of Serenoa repens extract. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7(3):195–200.
    
12. Scaglione F., Lucini V., Pannacci M. et al. Comparison of the potency of different brands of Serenoa repens extract on 5alphareductase types I and II in prostatic cocultured epithelial and fibroblast cells. Pharmacology 2008;82(4):270–5.