С.В Попов^1,2, И.Н. Орлов¹ , Т.М.Топузов¹ , Е.А. Гринь³ , П.С. Кызласов^4
1 СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»; Санкт-Петербург, Россия
² ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; Санкт-Петербург, Россия
³ ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ; Санкт-Петербург, Россия
⁴ ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА РФ; Москва, Россия
Автор для связи: Орлов Игорь Николаевич Тел.: +7 (921) 962-03-16; e-mail: doc.orlov@gmail.com

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у мужчин старшей возрастной группы, патоморфологическим базисом которого является доброкачественная гиперплазия фиброэпителиальной ткани, локализующейся в периуретральной зоне [1].

Эффективность и безопасность хирургического лечения ДГПЖ является актуальной и вызывающей интерес проблемой современной оперативной урологии [2].

Достижения научно-технического прогресса изменили традиционные подходы к лечению данной нозологической формы [3].

Хирургическая коррекция ДГПЖ является одним из основных способов устранения данного заболевания [4-5]. В настоящее время применяются трансуретральные хирургические методы, а также технологии лапароскопической урологии [6-10]. Наиболее часто применяются моно- и биполярная резекция (ТУР), трансуретральная механическая энуклеация биполярным электродом (TUEB), гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP), различные методы вапоризации, абляции и эндовидеохирургическая аденомэктомия (ЭВХ АЭ) (реже) [10, 11, 12, 13].

Таким образом, трансуретральные эндоскопические и отчасти эндовидеохирургические (ЭВХ) операции давно уже стали обыденными для большей части урологических клиник. Их удельный вес в сравнении с открытыми оперативными вмешательствами на предстательной железе значительно больше, кроме того постоянное внедрение в клиническую практику инновационного, высокотехнологичного оборудования и инструментария обусловливает необходимость изучения возможных побочных эффектов их применения. Одним из них является расстройства копулятивной функции в виде нарушения эрекции, ретроградной эякуляции и гипоспермии [14, 15,16, 17].

Копулятивная функция (КФ) — это понятие, включающее в себя специфические сексуальные проявления (эрекция, эякуляция, оргазм и либидо) [18].

Также следует указать, что интеркуррентная патология, гипогонадизм и возраст четко обусловливают прогрессирование уже имеющихся до операции расстройств КФ [19].

На настоящий момент отсутствует четкое понимание патофизиологических механизмов развития эректильной дисфункции (ЭД) de novo (это утверждение подтверждается публикациями 2015-2016 года) [20, 21]. Вследствие вышеуказанного требуется дальнейшее изучение механизмов развития ЭД de novo после трансуретральных и эндовидеохирургических пособий по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а также – соответствующих факторов риска и предикторов.

Также следует упомянуть о том, что по-прежнему остается спорной роль перфорации капсулы предстательной железы в развитии нарушений эрекционной составляющей КФ в послеоперационном периоде.

Рандомизированные исследования и метаанализы не выявили статистически значимых зависимостей в уровнях развития или прогрессирования ЭД при сравнении ТУР ДГПЖ и лазерных энуклеаций, в том числе и в более отдаленные сроки. Более того, все указанные методы достоверно не оказывают негативного влияния на эрекционную составляющую копулятивного цикла [13, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26,27].

Важной проблемой трансуретральных вмешательств с позиций их влияния на качество половой жизни пациентов является степень выраженности послеоперационной ретроградной эякуляции. При этом по-прежнему не выявлено достоверных различий в зависимости от применяемого метода оперативной коррекции ДГПЖ.

В связи с повышением требований к качеству жизни и признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев его оценки проблема лечения копулятивных расстройств в настоящее время практически не имеет возрастного ценза. Поскольку многие мужчины пожилого возраста, составляющие значительное большинство среди больных, подвергающихся трансуретральным эндоскопическим и ЭВХ вмешательствам по поводу ДГПЖ, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение качества мочеиспускания, но и нормальную сексуальную активность, послеоперационное состояние основных компонентов КФ требует к себе особого внимания [15].

Влияние ЭВХ методов лечения ДГПЖ на КФ в различные сроки послеоперационного периода практически не изучено в мировой клинической практике, что требует проведения рандомизированных проспективных исследований.

Кроме того, следует отметить отсутствие работ, посвященных комплексной оценке влияния различных методов оперативного лечения ДГПЖ (в рамках единого исследования) на состояние КФ в целом, включающей в себя анализ основных ее составляющих.

Цель

Изучение составляющих копулятивного цикла в различные сроки периоперационного периода с последующим определением конкретного вида трансуретральных и ЭВХ методик, обладающих положительным или, наоборот минимальным отрицательным воздействием на состояние КФ.

Материалы и методы

Исследование было проведено в период с сентября 2016 г. по март 2017 г. на базе урологического отделения №1 и №2 Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий при СПб ГБУЗ “Клиническая больница Св. Луки”.

В исследуемый контингент были включены пациенты с установленным диагнозом ДГПЖ (n=220), подвергнувшиеся ТУР ДГПЖ (n=80), TUEB (n=51), HoLEP (n=43), а также ЭВХ АЭ (n = 46). Исследуемая когорта пациентов была заинтересована в адекватной сексуальной активности в послеоперационном периоде. Возраст пациентов находился в пределах от 50 до 81 года (средний возраст 63.5 года). Продолжительность основного заболевания составляла от 1.5 до 6 лет. Объем гиперплазированной предстательной железы варьировал от 45 куб.см. до 172 куб. см. (средний объем 78.5 куб.см). У 68.2 % больных была выявлена интеркуррентная патология в виде артериальной гипертензии, ИБС, ХОБЛ и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. При этом 62.3 % получали базовую терапию, в том числе лекарственными препаратами, которые сами по себе отрицательно влияют на основные компоненты копулятивной функции (b-адреноблокаторы, диуретики и др.).

Исследование и оценка основных составляющих КФ проводилось путем анкетирования с использованием специализированных опросников таких как международный индекс эректильной функции (МИЭФ) (the international index of erectile function (IIEF)), шкала оценки мужской копулятивной функции (МКФ), опросник возрастных симптомов мужчин AMS (Aging Males Symptoms), индекс оценки качества жизни (QOL) при ЭД, физикального исследования с одновременным определением степени выраженности бульбокавернозного рефлекса (БКР) (сокращение луковично-губчатой мышцы и наружного сфинктера заднего прохода в ответ на компрессию головки полового члена). Кроме того, проводился мониторинг уровня общего тестостерона и глобулина связывающего половые гормоны (ГСПГ). Пациенты подвергались вышеописанному исследованию до операции и через 3 и 6 месяцев после последней.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программы StatSoft Statistica 6.0. и Microsoft Excel пакета программ Microsoft Office 2010.

Результаты и обсуждение

У всех 220 больных до выполнения оперативного пособия были обнаружены клинические проявления ДГПЖ и копулятивной дисфункции.

Диагностика нижеприведенных нарушений КФ устанавливалась на основании анализа данных анкет-опросников, а также определения рефлекторного статуса и гормонального фона (см. раздел “Материалы и методы”).

Из анализа данных следует, что состояние основных компонентов копулятивной функции характеризовалось положительной динамикой у пациентов, которым была выполнена ТУР ДГПЖ и ЭВХ АЭ, что же касается группы больных, подвергнувшихся TUEB, то изменения составляющих компонентов копулятивного цикла носили неоднозначный характер, выражающийся в улучшении либидо и эрекции с параллельным снижением остроты оргастических ощущений и увеличением удельного веса ретроградной эякуляции при сравнении в двух временных интервалах (3 и 6 мес). В когорте пациентов, подвергнутых HoLEP, наблюдалось снижение либидо при исследовании на трехмесячном сроке послеоперационного периода с последующим выравниванием данного компонента к 6-му месяцу. Эрекционная составляющая демонстрировала нарастающую положительную динамику в обоих временных интервалах. Изменения оргастического и эякуляторного компонентов были сходны с таковым в группе TUEB (табл. 1- 3).

Таблица 1. Диапазон нарушений КФ в исследуемых группах до оперативного лечения (количество пациентов n=220)

Таблица 2. Диапазон нарушений КФ через 3 месяца после оперативного лечения (количество пациентов n=220)

Таблица 3. Диапазон нарушений КФ через 6 месяцев после оперативного лечения (количество пациентов n=220)

Что касается исследования рефлекторного компонента КФ в виде определения степени выраженности БКР, то было выявлено ее улучшение во всех группах пациентов (Табл. 4).

Таблица 4. Степень выраженности БКР в периоперационном периоде (количество пациентов n=220)

Примечание. БРК - бульбокавернозный рефлекс. 1 - бульбокавернозный рефлекс; 2 - слабо выраженный рефлекс; 3 - умеренно выраженный рефлекс; 4 - ярко выраженный рефлекс.

При исследовании изменений гормонального профиля не было выявлено статистически значимого различия в уровне фракций тестостерона и ГСПГ в пред- и послеоперационном периоде (3 мес.), однако при исследовании в более поздние сроки (6 мес.), наблюдалась тенденция к увеличению уровней общего и свободного тестостерона с параллельным снижением ГСПГ в исследуемых группах пациентов (Табл. 5).

Заключение

Проведенное исследование установило, что ТУР ДГПЖ наряду с ЭВХ АЭ оказывают довольно выраженное положительное влияние на КФ, наиболее отчетливо проявляющееся при мониторинге в более отдаленные сроки послеоперационного периода (6 мес.). Способы хирургической коррекции TUEB и HoLEP оказывают менее выраженное положительное влияние на состояние КФ и даже демонстрируют отрицательную тенденцию, проявляющуюся в увеличении удельного веса пациентов с послеоперационной гипооргазмией и ретроградной эякуляцией.

Также было установлено, что все указанные выше методы достоверно демонстрируют улучшение рефлекторного и гормонального статуса у пролеченных больных.

Выводы

Таким образом, вышеуказанное позволяет сформировать вывод о безусловном положительном влиянии ТУР ДГПЖ и ЭВХ АЭ на состояние КФ в целом и рекомендовать данные способы оперативной коррекции ДГПЖ, пациентам максимально заинтересованным в продолжении сексуальной активности в послеоперационном периоде.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Неймарк Б.А., Торбик Д.В. Особенности эндоскопического лечения крупных аденом простаты. Медицина и образование в Сибири. 2014;(3):7.
2. Баранцев Д.С. Сравнительный анализ функциональных результатов трансуретральной резекции простаты и позадилонной аденомэктомии: Дис. … канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2016. Доступно по: http://www.dslib.net/urologia/sravnitelnyj-analizfunkcionalnyh-rezultatov-transuretralnoj-rezekcii.html. Ссылка активна на 08.06.2017.
3. Горпинченко И.И. Эректильная дисфункция: диагностика и современные методы лечения. Здоровье мужчины. 2002;(1):9-11.
4. Сорокин Н.И., Дымов А.М., Суханов Р.Б., Еникеев, М.Э., Давыдов Д.С., Хамраев О.Х. Результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с помощью гольмиевой лазерной энуклеации (HоLEP) на этапе освоения методики. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;(3):238–240.
5. Сперанский С.Л., Павлова Т.В., Жерновой М.Г., Кошкаров И.И., Атаев Г.А., и др. Влияние трансуретральной резекции предстательной железы на эректильную дисфункцию. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2015;(1):30-44.
6. Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. Гольмиевая лазерная энуклеация (HOLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших и гигантских размеров. Практические рекомендации. Опыт более 450 операций. Урология. 2016;(4):63-69.
7. Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Пучкин А.Б. Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB)-новый метод биполярной эндоскопической хирургии ДГПЖ. Экспериментальная и клиническая урология. 2012; (2):34-36.
8. Цариченко Д.Г., Симбердеев Р.Р., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Трансуретральная монополярная энуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Наш опыт. Урология.2016;(4):70-75.
9. Abdulrahman A, Liatsikos E, Panagopoulos V, Kyriazis I, Kallidonis P., et al. Laparoscopic simple prostatectomy: A reasonable option for large prostatic adenomas. Urology Annals. 2015;7(3):297-302. doi: 10.4103/0974- 7796.156144
10. Castillo O, Bolufera E, López-Fontanaa G, Sánchez-Salasa R, Foneróna A, et al. Laparoscopic simple prostatectomy (adenomectomy): Experience in 59 consecutive patients. Actas Urolоgicas Espanolas. 2011;(35):434-7. doi: 10.1016/j.acuro.2011.01.013
11. Аполихин О.И., Сивков A.B., Бешлиев Д.А. Современные возможности медикаментозного лечения аденомы предстательной железы. Урология. 2010;(2):54-59.
12. Ткачук И.Н. Осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики: Дис. … канд. мед. наук. СПб; 2010. Доступно по http:// www.dissercat.com/content/oslozhneniya-transuretralnoirezektsii-prostaty-u-bolnykh-dobrokachestvennoigiperplaziei-p-0 Ссылка активна на 12.06.17.
13. Frieben R, Lin H, Hinh P, Berardinelli F, Canfi eld S, Wang R. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review. Asian Journal of Andrology. 2010;12(4): 500–8. doi: 10.1038/ aja.2010.33
14. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиани Н.Д. Эректильная дисфункция после трансуретральных операций по поводу гиперплазии предстательной железы. Врачебное сословие. 2004;(7):37.
15. Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д. Эректильная дисфункция у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические оперативные вмешательства на предстательной железе по поводу ее доброкачественной гиперплазии. Русский медицинский журнал.2004;(8):527.
16. Павлова Т.В., Жерновой М.Г., Атаев О.Г. Коротенко Т.И., Кошкаров И.И. Влияние трансуретральной резекции предстательной железы на эректильную дисфункцию. Научные ведомости. 2015;10(207):56-62.
17. Perera N, Hill J. Erectile and ejaculatory failure after transurethral prostatectomy. Ceylon Medical Journal. 1998;43(2):74-7.
18. Свешников А.А, Шарыпова Н.В. Половая функция у мужчин и состояние менструального цикла у женщин при хроническом действии стресс-факторов чрезвычайной интенсивности. М.: Академия Естествознания; 2013.
19. Коган М.И., Сигаев А.В., Киреев А.Ю., Митусов В.В. Влияние гипогонадизма на результаты ТУРП при ДГПЖ. Материалы ХII съезда Российского Общества Урологов.- Москва. 2012:94. Доступно по: pedurology. ru/index.php/15-obshchaya/obshchaya/72-xii
20. Ссылка активна на 12.06.17.
21. Chung A, Woo H. Preservation of sexual function when relieving benign prostatic obstruction surgically: can a trade-off be considered? Current Opinion in Urology. 2016;26(1):42-8. doi: 10.1097/MOU.0000000000000247
22. Sønksen J, Barber J, Speakman J, Berges R. Prospective, randomized, multinational study of prostatic urethral liftversus transurethral resection of the prostate: 12-month results from the BPH 6 study. European Urology. 2015;68(4):643-52. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.015
23. Klett D, Tyson M, Mmeje C, Nunez-Nateras R. Patientreported sexual outcomes after holmium laser enucleation of the prostate: a 3-year follow-up study. Urology. 2014;84(2):421-6. doi: 10.1016/j.urology.2014.04.042
24. Wang Y, Shao J, Lu Y, Lü Y, Li X. Impact of 120-W 2-μm continuous wave laser vapoenucleation of the prostate on sexual function. Lasers in Medical Science. 2014;29(2):689-93. doi: 10.1007/s10103-013-1386-2
25. Xia S, Zhuo J, Sun X, Han B, Shao Y, Zhang Y Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial. European. Urology. 2008;53(2):382-89. doi: 10.1016/j.eururo.2007.05.019
26. Zhang F, Wu B, Gao S. Incidences of erectile dysfunction and retrograde ejaculation after suprapubic prostatectomy and transurethral resection of the prostate in Chinese men: a meta-analysis. Zhonghua Nan Ke Xue. 2009;15(8):738-41.
27. Zong H, Peng X, Yang C, Zhang Y. Impacts of different transurethral prostatic resection procedures on male sexual function: meta-analysis of randomized controlled trials. Zhonghua Nan Ke Xue. 2011;17(11):1014-8. doi: 10.2164/jandrol.111.013490
28. Jaidane M, Arfa N, Hmida W. Eff ect of transurethral resection of the prostate on erectile function: a prospective comparative study. International Journal of Impotence Research. 2010;22(2):146–51. doi: 10.1038/ijir.2009.56

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2017, стр. 19-27