Орлова Я.А., д.м.н., профессор, зав. отделом возраст-ассоциированных заболеваний, Университетская клиника МНОИ, МГУ имени М.В. Ломоносова, Москва

Ожирение как враг... и как союзник?

Ожирение по праву считается одной из главных глобальных угроз здоровью XXI века. Избыточный вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, некоторых форм рака и преждевременной смерти.

Но вот парадокс: у части пациентов с уже развившимися заболеваниями, особенно с сердечно-сосудистыми, более высокий индекс массы тела (ИМТ) неожиданно ассоциируется с лучшей выживаемостью. Этот противоречивый и сложный феномен получил название – «парадокс ожирения».

Что показывает статистика?

Серьёзные научные исследования – в том числе NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, США) и STABILITY – подтверждают этот факт. В них наблюдалось более 550 тысяч человек, часть из которых уже имела ишемическую болезнь сердца (ИБС), сердечную недостаточность (СН) или другие хронические заболевания.

Ключевые находки:

• Пациенты с ИМТ в диапазоне 25–30 кг/м² (формально – «избыточный вес») имели наименьший риск смерти.
• У пациентов с ожирением 1 или 2 степени риск смерти был ниже на 22–24%, чем у тех, кто имел нормальный ИМТ (20–25).
• Напротив, у людей с ИМТ менее 20 кг/м² риск смерти увеличивался на 23–59%, особенно у пожилых.

Каковы причины этого феномена?

Феномен парадокса ожирения не так уж необъясним. Вот несколько возможных причин:

1. ИМТ – не идеальный показатель
   Индекс массы тела не учитывает состав тела – например, сколько в организме мышечной массы, а сколько – жировой. Так, мускулистый спортсмен и человек с избыточным жиром могут иметь одинаковый ИМТ и очевидно разные риски.
   
2. Тип жировой ткани имеет значение
   Висцеральный жир (внутри брюшной полости) гораздо опаснее подкожного. Люди с одинаковым ИМТ могут иметь разное распределение жира – и, соответственно, разные уровни риска.
   
3. Скрытая болезнь и непреднамеренное похудение
   У многих пациентов с серьёзными заболеваниями наблюдается спонтанная потеря веса, связанная с прогрессированием болезни, кахексией или воспалением. Поэтому низкий ИМТ часто отражает ослабление организма, а не здоровье.
   
4. Саркопеническое ожирение у пожилых
   У пожилых людей часто наблюдается сочетание низкой мышечной массы и высокого жирового компонента – так называемое саркопеническое ожирение. Это состояние особенно опасно и плохо поддаётся коррекции.

Парадокс ожирения у пожилых: защищать, а не ограничивать

Исследования всё чаще подчёркивают: у людей старше 65 лет снижение веса – особенно быстрое или непреднамеренное – связано с повышением смертности.
В метаанализе 30 исследований было показано: снижение массы тела более чем на 10% у пожилых людей ассоциировалось с ростом смертности на 59%. Особенно это касается здоровых, но пожилых людей.
Также замечено, что за 5–10 лет до развития деменции у пожилых часто снижается как ИМТ, так и окружность талии. Это может быть ранним биомаркером нейродегенерации, а не следствием изменения питания.

Разница между мужчинами и женщинами

Интересно, что парадокс ожирения чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Возможные объяснения – разное распределение жира (у мужчин больше висцерального, а не подкожного), уровень физической активности, а также гормональные и метаболические различия.

Не вес, а форма!

Наиболее важным прогностическим фактором сегодня считается не ИМТ как таковой, а кардио-респираторная выносливость, уровень физической активности и состав тела. Например:

• Человек с высоким ИМТ, но хорошей физической формой, может иметь лучший прогноз, чем худощавый, но малоподвижный пациент.
• Поддержание мышечной массы (особенно у пожилых) становится ключевым приоритетом.

Кому нельзя рекомендовать снижение веса?

На основании данных наблюдений и клинической практики, не стоит активно снижать вес:

• Пожилым людям с ИМТ в пределах 25–35 кг/м², особенно при отсутствии серьёзных нарушений углеводного обмена.
• Пациентам с ХСН или стабильной ИБС при хорошем самочувствии и стабильном состоянии.
• Людям с низким ИМТ (менее 20 кг/м2) – у них дополнительное снижение веса может быть опасным.

Что же делать?

Вместо агрессивного снижения веса врачи сегодня рекомендуют:

• повышать физическую активность (ходьба, плавание, силовые упражнения);
• сохранять и наращивать мышечную массу;
• контролировать артериальное давление, уровень глюкозы, липидов;
• следить за распределением жира, а не только за цифрами на весах;
• не худеть «вслепую» – особенно после 60–65 лет;
• соблюдать средиземноморскую диету.

Выводы

1. Ожирение повышает риск ССЗ, но при уже имеющихся заболеваниях умеренный избыток веса может быть защитным фактором.
2. Снижение веса у пожилых должно быть строго индивидуализировано и никогда – самоцелью.
3. Физическая форма, мышечная масса и выносливость – важнее, чем «идеальный» вес.
4. Пациенту с ССЗ нужно не худеть, а быть активным, сильным и стабильным.

Заключение

Медицина всё больше уходит от универсальных рекомендаций в сторону персонализированной терапии. Парадокс ожирения – это не просто статистическое наблюдение, а важный сигнал: здоровье – это не только цифры на весах. Важно, как и чем вы живёте, а не только сколько весите.