В.К. Карпов, С.А. Капранов, Б М. Шапаров
Кафедра урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия 2МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ», Москва, Россия
Продолжает работу наша рубрика, посвященная рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения в уро-логии. Сегодняшняя тема является одной из наиболее актуальных в малоинвазивном лечении больных гиперпла-зией простаты – эмболизация простатических артерий.).
В.К. Карпов, к.м.н., врач-уролог ГКБ №31 ДЗМ, доцент кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова
С.А. Капранов , д.м.н., врач-рентгенэндоваскулярный хирург ГКБ №31 ДЗМ, профессор НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Б.М. Шапаров, врач-уролог МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, аспи-рант кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова
Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – это широко распространенное социально значимое заболевание, прогрессирующее с возрастом. Данным заболеванием страдают до 50% мужчин в возрасте 60 лет и почти 90% в возрасте 85 лет, около 30% мужчин в течение жизни переносят тот или иной вид оперативного лечения.
Суперселективная эмболизация артерий предстательной железы – ПЖ (ЭПА – эмболизация простатических артерий) – современный минимально-инвазивный хирургический метод лечения ДГПЖ. Эта техника была разработана с целью улучшения результатов лечения пациентов с гиперплазией ПЖ и отягощенным соматическим статусом, при котором невозможно выполнить традиционное эндоскопическое или открытое оперативное лечение. К основным преимуществам ЭПА относится отсутствие необходимости в применении анестезиологического пособия, быстрая активизация пациента, меньшая вероятность развития осложнений. ЭПА выполняется под рентгеноскопическим контролем с применением современных эндоваскулярных микрокатетеров, позволяющих суперселективно катетеризировать простатические артерии и осуществить таргетную доставку эмболизирующего агента в сосудистое русло простатической артерии до достижения стаза рентгенконтрастного препарата, что свидетельствует о полной окклюзии ветвей простатической артерии.
Несмотря на свою относительную новизну, ЭПА широко внедрена в клиническую практику во всем мире. С 2016 г. ЭПА была одобрена FDA (Food and Drug Administration) к применению на территории США. С 2018 г. ЭПА входит в перечень методов, рекомендованных NICE (National Institute for Health and Care Excellence) для лечения больных гиперплазией ПЖ в Великобритании. В России ЭПА выполняется с 2004 г., а с 2019 г. включена в клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению больных ДГПЖ в качестве метода, рекомендуемого для пациентов с отягощенным соматическим статусом.
Как и любой другой оперативный метод лечения, суперселективная ЭПА может быть причиной различных осложнений, таких как острая задержка мочеиспускания, появление прожилок крови в стуле, трофическое повреждение головки полового члена, лучевой дерматит и паховая гематома [1]. Развитие осложнений суперселективной ЭПА ассоциировано со следующими патогенетическими механизмами: 1) асептическим некрозом ткани ПЖ, 2) нецелевой эмболизацией анастомозов простатических артерий; 3) артериальным доступом; 4) избыточным рентгеновским облучением.
В данной статье мы подробно остановимся на обсуждении каждого из этих патогенетических механизмов.
Асептический некроз ткани ПЖ
Лечебный эффект суперселективной ЭПА обеспечивается за счет формирования в ПЖ очагов ишемического некроза (рис. 1), что обеспечивает уменьшение объема ПЖ и снижает стимулирующее воздействие на адренергические рецепторы в шейке мочевого пузыря. Это приводит к снижению интенсивности симптомов нижних мочевыводящих путей и улучшению уродинамических показателей. Однако формирование очагового асептического некроза может повлечь за собой развитие местного воспаления.
Естественным следствием некроза в толще паренхимы ПЖ после суперселективной ЭПА является постэмболизационный синдром – системная воспалительная реакция, обусловленная ишемическим некрозом паренхимы ПЖ и высвобождением продуктов распада ее тканей, медиаторов воспаления и вазоактивных веществ [2]. Фокальный некроз паренхимы ПЖ провоцирует местную воспалительную реакцию, проявлениями которой являются дизурия, острая задержка мочеиспускания, гематурия, боль в промежности и инфекция нижних мочевыводящих путей.
ПЖ – орган с очень богатой иннервацией, большинство нервных волокон представляют собой норадренергические волокна, которые через α1-адренорецепторы активируют сокращение гладких мышц. Этим обусловлено учащенное и ургентное мочеиспускание. Высвобождение медиаторов воспаления создает в ПЖ ситуацию острого абактериального простатита и вызывает активацию висцеральных ноцицепторов, что является причиной болевого симптома. Сопровождающий ишемию цитотоксический отек паренхимы органа может приводить к затрудненному мочеиспусканию вплоть до острой задержки мочеиспускания. Локальное усиление кровотока на фоне нарастающего нарушения уродинамики вызывает гематурию.
Присоединение бактериальной флоры может приводить к развитию острых инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей.
Нецелевая эмболизация анастомозов простатических артерий
Ввиду анатомической близости между ПЖ, семенными пузырьками, мочевым пузырем и прямой кишкой все эти органы имеют общий регион кровоснабжения, а питающие их артерии часто сообщаются между собой. В зависимости от локализации поражения нецелевая эмболизация может вызывать трофическое повреждение прямой кишки, мочевого пузыря, семенных пузырьков, а также головки полового члена и кожи мошонки, промежности, ягодиц [3].
При ишемическом повреждении прямой кишки у пациентов отмечаются боль внизу живота и в промежности, появление прожилков крови в стуле, диарея (рис. 2).
Транзиторная ишемия стенки мочевого пузыря в результате нецелевой эмболизации пузырных артерий может проявляться в виде боли над лоном, появлением примеси крови в моче. В литературе описан один эпизод развития очагового некроза стенки мочевого пузыря, потребовавший оперативного лечения – резекции мочевого пузыря [4].
Ишемическое повреждение семенных пузырьков может вызывать боль в промежности и внизу живота, болезненную эякуляцию и гематоспермию.
Одним из возможных вариантов нецелевой эмболизации также является окклюзия артерий, питающих половой член (рис. 3).
Одним из редких последствий непреднамеренной эмболизации анастомозов простатических артерий является ишемия лобковых костей или запирательного кольца.
Осложнения артериального доступа
Доступ-ассоциированные осложнения известны медицине со времен появления ангиографии. Иногда пункция бедренной артерий может привести к значительной кровопотере и необходимости гемотрансфузии. Однако, применительно к ЭПА, таких эпизодов в мировой практике описано не было, все случаи осложнений ограничивались образованием небольшой паховой гематомы. Частота встречаемости этого вида осложнений колеблется
от 1,52 до 2,5% [5].
Одним из возможных путей профилактики таких осложнений является применение трансрадиального доступа. A.J. Isaacson и соавт. [6] сообщили об успешном опыте применения трансрадиального доступа для суперселективной ЭПА у 19 пациентов (рис. 4). Во всех 19 наблюдениях была успешно выполнена билатеральная суперселективная ЭПА. У всех пациентов при выписке было отмечено наличие пальпируемой пульсовой волны над лучевой артерией.
Избыточное рентгеновское облучение
Ввиду своей технической сложности ЭПА может потребовать длительной рентгеноскопии, что повышает вероятность развития лучевых дерматитов. A. Laborda и соавт. [7] описали клиническое наблюдение пациента со сложной рентгенанатомией и ожирением, получившего во время выполнения ЭПА дозу облучения в 8 023 949 мГр/см2, у которого отмечалось развитие лучевого дерматита (рис. 4). Осложнение разрешилось самостоятельно в течение 60 дней. Других случаев развития данного осложнения в мировой практике не описано.
Заключение
Суперселективная ЭПА может быть причиной ограниченного числа осложнений. Для улучшения результатов лечения пациентов с ДГПЖ и расширения показаний к применению ЭПА необходимо понимание механизмов развития данных осложнений и воздействие на отдельные звенья их патогенеза.
ЛИТЕРАТУРA
Комментарии