Пациент с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: взгляд андролога

13.10.2022
1574
0

На сессии по консервативной урологии врачи-андрологи обсудили, на какие моменты стоит обратить внимание при лечении пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Врач уролог-андролог, д.м.н., профессор Михаил Евгеньевич Чалый напомнил коллегам о том, что в фокусе уролога обычно находятся 4 основных показателя состояния пациента: функция выделения мочи, эякуляторная, эректильная и гормон-продуцирующая функции. Он отметил, что расстройства мочеиспускания (симптомы нарушения функций нижних мочевыводящих путей – СНМП), связанные с ДГПЖ, являются самым частым «несосудистым» фактором возникновения эректильной дисфункции (ЭД). «Существует абсолютная и постоянная связь между СНМП и ЭД, что указывает на необходимость оценки эректильной функции у пожилых пациентов с СНМП. СНМП тяжелой степени, а также изменение степени тяжести СНМП (от легкой до умеренной, от умеренной до тяжелой) оказывает более выраженное влияние на ЭД, чем увеличение возраста на 10 лет. Результаты исследований показывают, что 24,8% пациентов уменьшили сексуальную активность или отказались от нее из-за СНМП», – сообщил профессор М.Е. Чалый.

Далее он привел результаты исследования, где было показано, что определенные α1-адреноблокаторы при лечении пациентов с СНМП имеют преимущество перед другими, когда рассматривается их влияние на сексуальное здоровье (причем этот эффект был более выраженным у пациентов с тяжелыми СНМП). В другом исследовании было показано, что применение α1-адреноблокаторов у пациентов с СНМП позволило снизить риск ЭД: при этом улучшение сексуальной функции коррелировало с улучшением оценки СНМП и также у мужчин было отмечено улучшение сексуального удовлетворения и либидо. Также в сравнительном исследовании было показано, что α1-адреноблокатор в таблетке с контролируемым высвобождением по сравнению с обычным препаратом в капсуле проявляет меньшую частоту побочных эффектов (к которым относят нарушения эякуляции и головокружение) и меньшую частоту положительных ортостатических тестов. При этом частота ноктурии у пациентов уменьшалась в обеих группах сравнения, однако в группе, где мужчины принимали α1-адреноблокатор в таблетке с контролируемым высвобождением, уменьшение числа ночных мочеиспусканий было более значимым.

Затем докладчик подробно остановился на применении ингибиторов 5α-редуктазы (5-АРИ) у пациентов с ДГПЖ. «Исследования показывают, что при использовании 5-АРИ частота развития ЭД у мужчин составляет 5–9%, а снижение уровня дигидротестостерона в сыворотке крови приводит к уменьшению сексуального влечения и/или расстройству оргазма. Устойчивое влияние 5-АРИ на сексуальную функцию, включая ЭД и снижение либидо, говорит в пользу причинной взаимосвязи. Однако помимо известных нежелательных реакций, связанных с приемом 5-АРИ, могут встречаться и другие, поскольку прием 5-АРИ способствует еще развитию ожирения и метаболического синдрома. Известно, что повышение уровня кортизола связано с развитием синдрома Кушинга, ожирения и метаболического синдрома. Поэтому было высказано предположение, что пациенты при метаболическом синдроме имеют гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая ведет к развитию гиперкортицизма, – сообщил профессор М.Е. Чалый. – В литературе нет единого мнения о механизме, в соответствии с которым повышенный уровень кортизола способствует ожирению. Но различные исследования показывают, что накопление потенциально вредных эффектов кортизола может иметь определенную роль при формировании ожирения, а фермент 5α-редуктаза снижает уровень кортизола у человека. Именно поэтому сделан вывод о том, что ингибирование активности фермента 5α-редуктазы, приводящее к повышению уровня кортизола, может способствовать развитию метаболического синдрома у мужчин. Кроме того, в исследованиях, проведенных в форме интервью среди пациентов, принимавших 5-АРИ, было отмечено много побочных эффектов, связанных с сексуальным здоровьем мужчины. При этом по всем параметрам шкалы сексуальной дисфункции ASEX было отмечено увеличение числа средних баллов после терапии 5-АРИ. У этих пациентов наблюдалось снижение частоты сексуальной активности в 3 раза, увеличение балла сексуальной дисфункции в 3 раза. По этой причине 87% опрошенных пациентов прекратили прием препарата 5-АРИ. С одной стороны, лечение препаратами 5-АРИ уменьшает симптомы ДГПЖ и может предотвратить потерю волос, с другой стороны, у некоторых пациентов эта терапия приводит к возникновению существенных побочных эффектов, включая потерю либидо, ЭД, эякуляторную дисфункцию и возможную депрессию. У некоторых пациентов побочные эффекты сохраняются и могут продолжаться, в результате чего утерянные функции могут не восстанавливаться даже после отмены препарата. Поэтому дополнительные клинические и доклинические исследования необходимы, чтобы определить причину, по которой указанные проявления сохраняются у некоторых пациентов. Так, в одном из исследований, названных «Темная сторона терапии 5-АРИ», было показано, что применение этих препаратов способно привести к ЭД, раку предстательной железы с высоким индексом Глисона и депрессии».

Необратимы ли изменения, вызываемые приемом 5-АРИ? Отвечая на этот вопрос, докладчик сообщил следующее: «5-АРИ увеличивают апоптический индекс клеток гладкой мускулатуры полового члена. И, судя по всему, обратимость этих процессов будет напрямую сопряжена с длительностью проводимой терапии. В одном из исследований было продемонстрировано, что длительная терапия 5-АРИ у мужчин с ДГПЖ хотя и была ассоциирована со значительным улучшением СНМП, однако приводила к повышению уровня глюкозы в крови, гликированного гемоглобина, холестерина и липопротеидов низкой плотности, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Долгосрочный прием 5-АРИ приводил мужчин к состоянию гипогонадизма. По этой причине исследователи настоятельно рекомендовали врачам еще до назначения 5-АРИ обсуждать со своими пациентами эти потенциальные серьезные побочные эффекты длительной терапии».

Профессор М.Е. Чалый продолжил свой доклад, остановившись на моментах терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Он отметил, что данный класс препаратов не имеет серьезных побочных эффектов. «По результатам исследований, применение ингибиторов ФДЭ-5 связано со значительным повышением индекса по Международной шкале эректильной функции (МИЭФ), хотя такая терапия не влияла на максимальную скорость мочеиспускания у пациентов. В комбинации с α1-адреноблокаторами ингибиторы ФДЭ-5 улучшали не только показатели индекса МИЭФ, но и максимальную скорость мочеиспускания. В частности, ингибирование ФДЭ-5 приводило к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в пещеристом теле полового члена, также этот процесс наблюдался в гладкой мускулатуре предстательной железы , мочевого пузыря и сосудах, которые их кровоснабжают. Расслабление гладких мышц сосудов приводило к увеличению перфузии крови в этих органах и, как следствие, к снижению выраженности симптомов ДГПЖ. Релаксация гладкой мускулатуры предстательной железы и мочевого пузыря может дополнительно усиливать сосудистые эффекты. Что касается противопоказаний к приему данных препаратов, то к ним следует отнести противопоказание к сексуальной активности у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, приступы стенокардии во время полового акта, хроническую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию). Следут отметить, что ингибиторы ФДЭ-5 повышают концентрацию и пролонгируют активность внутриклеточного цГМФ, снижая таким образом тонус гладкой мускулатуры детрузора, предстательной железы и уретры. Оксид азота и ингибиторы ФДЭ-5 также могут вносить вклад в улучшение функции мочеиспускания, подавляя рефлекторные проводящие пути спинного мозга и нейротрансмиссию в уретре, предстательной железы и мочевом пузыре. Кроме того, при длительном применении ингибиторы ФДЭ-5 увеличивают кровоснабжение и оксигенацию нижних мочевыводящих путей. Однако точный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 пока остается неизученным», – подчеркнул докладчик.

«Именно критический подход к влиянию препаратов на симптомы болезни, индивидуальным особенностям пациента, а также эффективности назначенной терапии в ближайшем периоде служат критерием для назначения или отмены препарата», – резюмировал профессор М.Е. Чалый.

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-3.pdf

Комментарии