Пациенты с мочекаменной болезнью: диагностика и лечение

11.07.2024
441
0
В Санкт-Петербурге состоялась Междисциплинарная научно-практическая конференция с международным участием «Endourocenter meeting-2023». Мероприятие проводилось уже в третий раз и стало современной площадкой для совместного изучения основных трендов и реальной клинической практики ведущих российских клиник, обсуждения результатов крупных исследований, новых рекомендаций, сложных клинических наблюдений и роли мультидисциплинарного подхода в выборе тактики лечения пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ). На сессии «STONEBUSTERS» докладчики поделились своим опытом в диагностике и лечении пациентов с этим заболеванием.

Диагностика резидуальных камней почек при перкутанной нефролитотрипсии: какой метод выбрать?

Врач-уролог, андролог клиники урологии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова Дмитрий Сергеевич Горелов рассказал о различных методах интра- и послеоперационной диагностики при перкутанной нефролитотрипсии. Говоря об актуальности МКБ, докладчик сообщил, что этой болезнью страдает около 3% населения, при этом перкутанная нефролитотрипсия является «золотым стандартом» при лечении пациентов с крупными (более 20 мм) камнями почек. А частота полного освобождения почки от камня составляет от 40 до 84%. Однако на сегодняшний день в урологическом сообще стве нет консенсуса по вопросу диагностики резидуальных фрагментов. «Кто-то оперирует под рентгеновским контролем, кто-то – под ультразвуковым, а вопрос послеоперационной диагностики отдан на откуп каждо му медицинскому центру в отдельности»,
– отметил он.

Далее доктор Д.С. Горелов рассказал об исследовании, которое было проведено при его участии в клинике урологии ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова, где было решено сравнить эффективность различных методик интра- и послеоперационной диагностики резидуальных камней во время перкутанной нефролитотрипсии. Исследование было одобрено этическим комитетом и носило проспективный характер.

«В это исследование были включены 130 пациентов. Всем пациентам во время операции выполнялась пункция под рентгеновским или ультразвуковым контролем, после чего следовал этап литотрипсии с последующим поиском оставшихся резидуалов при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгена, – пояснил он. – В случаях, если у пациентов не обнаруживались резидуальные фрагменты, мы выполняли антеградную фиброинспекцию, после чего операция завершалась. Если мы находили резидуальные фрагменты, то выполняли повторную литотрипсию с дополнительным доступом, а при необходимости – повторное рентгеновское исследование или УЗИ. И затем также завершали операцию с антеградной фиброинспекцией чашечно-лоханочной системы».

Доктор Д.С. Горелов сообщил, что всем пациентам в первые сутки после операции выполнялись УЗИ и обзорная урография как стандартный метод диагностики и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) без контраста в низкодозовом режиме. Предотвращая возможные вопросы, Дмитрий Сергеевич уточнил, что при выполнении МСКТ в низкодозовом режиме пациент получает лучевую нагрузку не более 1 (максимум 1,5) мЗв (в зависимости от индекса массы тела), что в целом сопоставимо с нагрузкой при обычной обзорной урографии.

«По данным этого исследования мы получили достаточно интересные результаты, – сообщил докладчик. – Резидуальные фрагменты интраоперационно были выявлены всего у 62 пациентов. При этом с помощью УЗИ мы обнаружили 49 фрагментов, с помощью рентгеноскопии – 47. Однако у 40 пациентов эти результаты были не согласованы, то есть мы находили резидуальные фрагменты либо с помощью рентгена, либо с помощью УЗИ. Завершалась операция, как уже было сказано, антеградной фиброинспекцией, в результате которой у 13% пациентов были выявлены резидуальные камни, которые не обнаружились с помощью предыдущих исследований».
По словам докладчика, в раннем послеоперационном периоде (в первые сутки) всем пациентам выполнялись УЗИ и рентгеноскопия, а затем МСКТ. При первых двух исследованиях резидуальные камни были выявлены у 3,1% пациентов, а с помощью МСКТ – у 8,5% человек. «Таким образом, мы обнаружили, что чувствительность УЗИ и рентгеноскопии по отношению к МСКТ составляет всего 36,4%, – пояснил доктор Д.С. Горелов. – Применение УЗИ в сочетании с рентгеноскопией повышает вероятность обнаружения резидуальных камней в сравнении с применением только УЗИ на 11,2%. На завершающем этапе операции выполнение антеградной фиброинспекции чашечно- лоханочной системы повышает эффективность обнаружения резидуальных камней почек на 10%. Нативная МСКТ – наиболее эффективный метод диагностики резидуаль ных камней в раннем послеоперационном периоде.

Микроперкутанная нефролитотрипсия: опыт применения методики у пациентов с мочекаменной болезнью

Врач-уролог Клинической больницы Святителя Луки г. Санкт-Петербурга Иван Сергеевич Пазин рассказал об опыте применения методики микроперкутанной нефролитотрипсии в Городском центре эндоскопической урологии и новых технологий.

«В последнее время показания для выполнения перкутанной хирургии у пациентов с МКБ расширились: и в европейских, и в российских рекомендациях перкутанная нефролитотрипсия может применяться как при конкрементах менее 10 мм, так и более 20 мм, – сообщил докладчик. К 10-летию применения микроперкутанной нефролитотрипсии я и мои коллеги опубликовали статью, где в ходе анализа литературы нами были сформулированы основные показания к выполнению методики microperc: конкременты почек, в том числе множественные; конкременты чашечковых дивертикулов в сочетании с инфундибулярным стенозом; МКБ при наличии аномалий мочевыделительной системы; применение в педиатрической практике; микроперкутанная цистолитотрипсия; введение формообразующих препаратов при пузырно-мочеточниковом рефлюксе; биопсия новообразований верхних отделов мочевыводящего тракта; лазерная фульгурация задних уретральных клапанов. Микроперкутанная нефролитотрипсия в клинике применяется с 2015 г. и с этого времени накоплен достаточно большой опыт оперативного лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Так, у 43 пациентов со средним размером конкремента 21,4 мм и плотностью 860–1620 единиц Хаунсвильда микроперкутанная нефролитотрипсия выполнялась преимущественно с использованием мочеточникового катетера, после чего у 70% пациентов в послеоперационном периоде развилась почечная колика. Мы модифицировали метод при помощи интраоперационной установки мочеточникового кожуха. Результаты оперативного лечения значительно улучшились, частота возникновения почечной колики в послеоперационном периоде уменьшилась, а уровень полного освобождения от камней (SFR) составил около 86%. На основании собственного опыта мы систематизировали итоги выполненных микроперкутанных нефролитотрипсий и определили риски образования резидуальных фрагментов у пациентов с различными размерами конкрементов, – пояснил И.С. Пазин. – Выяснилось, что после вмешательства с интраоперационным применением мочеточникового катетера при конкременте менее 10 мм риск обнаружения резидуальных фрагментов отсутствовал, в то время, как при размере конкремента от 10 до 20 мм риск доходит до 17,6%, а в случае, если конкремент более 20 мм – до 25%. При использовании мочеточникового кожуха обозначенные риски снижаются практически в два раза».

Подводя итоги сказанного, докладчик резюмировал: «Микроперкутанная нефролитотрипсия эффективна и безопасна у пациентов с размерами конкрементов менее 10 мм, при этом у данной группы пациентов выбор метода интраоперационного дренирования мочевыводящих путей не влияет на риск наличия резидуальных фрагментов. При конкрементах более 10 мм мочеточниковый кожух облегчает элиминацию дезинтегрированных фрагментов и значительно увеличивает SFR. Наибольшая эффективность микроперкутанной нефролитотрипсии наблюдается при размерах конкремента до 20 мм, однако при определенном опыте и показаниях возможно эффективное и безопасное применение этой методики и при конкрементах более 20 мм».

В качестве преимуществ методики И.С. Пазин назвал наименьший риск геморрагических осложнений, возможность применения у пациентов с коагулопатиями, отсутствие необходимости в повышении внутрилоханочного давления, возможность выполнения операции у пациентов со сложной анатомией полостной системы почки, контролируемая пункция «на камень», возможность выбора перкутанного доступа (4,85/8 Fr). Среди преимуществ для пациента были названы минимально инвазивная из существующих перкутанная методика, отсутствие необходимости в нефростоме, короткий период госпитализации, отсутствие или минимальное воздействие рентгеновского излучения, что немаловажно как для пациента, так и для всей операционной бригады.

Комментарии