Персонифицированный подход к консервативной терапии пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

06.05.2022
979
0

Как известно, монотерапия α1-адреноблокаторами преобладает сегодня в назначениях урологов и в России, и во всем мире при лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), что уже на старте терапии позволяет максимально быстро облегчить расстройства мочеиспускания. Обычно урологи назначают α1-адреноблокаторы на 4–12 недель, чтобы оценить эффективность и значимость такой терапии в отношении мочеиспускания. И если пациент и его врач отмечают облегчение выраженности нарушений мочеиспускания, то, скорее всего, такой больной будет получать лечение α1-адреноблокаторами на протяжении длительного периода. Применение какого препарата сегодня является лучшим соотношением эффективности, безопасности и доступности? Об этом в интервью «Московскому урологу» рассказывает заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, заведующий отделением урологии ГКБ им. Д.Д. Плетнева, ведущий научный сотрудник МНОЦ МГУ им. Ломоносова, д.м.н., профессор Алексей Георгиевич Мартов.

– Алексей Георгиевич, есть ли какие-то особенности течения заболевания у современных пациентов с ДГПЖ? И как изменилась тактика ведения этих больных в последние годы? 

– Поскольку сегодня наблюдается четкая тенденция к увеличению средней продолжительности жизни, α1-адреноблокаторы урологическим пациентам назначаются на длительное время. Само по себе заболевание протекает по-прежнему. Другое дело, что достижения современной фармакологии привели к появлению большого количества препаратов для лечения пациентов с ДГПЖ. Тактика ведения пациентов изменилась с учетом того, что значительное число пациентов получают консервативную терапию и гораздо позже поступают на оперативное лечение. Во многих случаях операции выполняются по экстренным показаниям, т.к. больше стало поступать пациентов пожилых, с отягощенным анамнезом, со значительным объемом предстательной железы. 

– В чем заключаются особенности применения различных α1-адреноблокаторов? Каковы критерии, позволяющие Вам делать выбор препарата из этой группы? 

– Основным поводом для назначения α1-адреноблокаторов является их способность снижать выраженность нарушений мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ: по своей эффективности все α1-адреноблокаторы приблизительно одинаковы. Ранее мы классифицировали все α1-адреноблокаторы по их селективности к α-рецепторам. Сегодня же появились данные о различной простатотропности молекул этой группы препаратов – их способности быстро покидать системный кровоток и накапливаться в ткани предстательной железы. Эта особенность обусловлена фармакокинетическим показателем молекулы – объем распределения: чем выше показатель, тем быстрее действующее вещество поступает в орган-мишень, быстро выводится из системного кровотока. В этом аспекте у алфузозина самый высокий объем распределения. Клинически это проявляется как практически полное отсутствие  нежелательных системных эффектов применения препарата.

– Какие еще особенности α1-адрено-блокатора, помимо действующего вещества, способствуют снижению рисков возможных побочных эффектов при его применении? 

– Известно, что α1-адреноблокаторы отличаются своим влиянием на артериального давления, снижая его в первые часы после приема препарата. При этом у одних препаратов данный эффект может быть более выраженным, чем у других. Особенности высвобождения действующего вещества в этом случае имеет большое значение. Препараты с пролонгированным высвобождением обеспечивают длительное, постепенное и равномерное высвобождение действующего вещества, что предотвращает появление его пиковых концентраций в крови, которые типичны для средств с быстрым высвобождением. Контролируемое высвобождение действующего вещества позволяет минимизировать риски ортостатической гипотензии.

– В чем преимущества именно алфузозина среди других α1-адреноблокаторов, позволяющие делать выбор в пользу этой молекулы? 

– Во-первых, алфузозин является единственным α1-адреноблокатором, имеющим показания для лечения пациентов с острой задержкой мочеиспускания при ДГПЖ. Во-вторых, в ряде исследований доказано, что алфузозин в меньшей степени влияет на появление нарушений эякуляции, в сравнении с силодозином и тамсулозином. В своей практике работаю давно с препаратом Алфупрост® МР, часто назначаю его своим пациентам.

– Согласно научным данным, применение α1-адреноблокаторов у пациентов с ДГПЖ способствует снижению риска развития острой задержки мочеиспускания. Насколько Вы в своей практике видите подтверждение этого факта и с чем это связано?

– α1-адреноблокаторы улучшают параметры мочеиспускания, снижая тонус уретры и сопротивляемость оттоку мочи из мочевого пузыря, облегчая его опорожнение: в этом состоит основа того факта, что своевременное назначение препаратов из этой группы пациентам с симптомами нарушения мочевыводящих путей (СНМП – расстройства мочеиспускания) при ДГПЖ способствует снижению риска острой задержки мочеиспускания. Кроме того, есть немало работ, в которых была показана возможность самостоятельного восстановления мочеиспускания у пациентов после хирургического вмешательства и установки уретрального катетера, которые получали именно Алфупрост® МР. После хирургических вмешательств у пациентов с ДГПЖ целесообразно назначать именно α1-адреноблокаторы, поскольку они являются превентивным средством для восстановления нормального мочеиспускания и снижают вероятность его задержки. И моя практика это подтверждает. 

– Как много пациентов с ДГПЖ, которых Вы ведете на α1-адреноблокаторах, нуждаются в дополнительном применении М-холиноблокатора? Каковы критерии назначения такой комбинированной
терапии? 

– Таких пациентов около 30–40%. Как правило, у пациентов с ДГПЖ, помимо обструктивных факторов, встречаются также повелительные позывы на мочеиспускание и ургентное недержание (неудержание) мочи. И здесь М-холиноблокатор, в частности препарат Везигамп (солифенацин), играет положительную роль при дополнительном назначении к α1-адреноблокатору, в целом влияя на ирритативную симптоматику, снижая тонус шейки мочевого пузыря, позитивно влияя на сократительную способность детрузора и уменьшая таким образом выраженность симптомов накопления: ургентные позывы на мочеиспускание, неудержание мочи, ноктурия.

– Алексей Георгиевич, сегодня актуальна тема доступности препарата для пациентов, в особенности, если речь идет о комбинированной длительной/пожизненной терапии. Насколько комбинированная терапия препаратами Алфупрост® МР и Везигамп доступна Вашим пациентам? 

– На сегодня Алфупрост® МР (таблетки с пролонгированным высвобождением 10 мг) намного дешевле других α1-адреноблокаторов и доступен для любой категории моих пациентов. Надеюсь, так будет и дальше. Что касается комбинированной терапии Алфупрост® МР и Везигамп, то это стандартный вариант терапии ДГПЖ, когда у пациента преобладают ирритативные, а не обструктивные симптомы. Я считаю, что в данной ситуации комбинация α1-адреноблокатора и М-холиноблокатора является наиболее эффективной.                    

Комментарии