Савзиханов Р.Т.

Дагестанская Государственная Медицинская Академия, Республика Дагестан, Махачкала 367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина,1, тел. (928)5959555 Эл.почта: ruslanst@mail.ru

Введение. Одна из немногих проблем, с которой сталкиваются практикующие врачи урологи, требующая междисциплинарного подхода, является проблема андрогенодефицита. Зачастую, эти пациенты «блуждают» в медицинских кабинетах терапевта, кардиолога, эндокринолога, уролога и т.д. Клинические проявления андрогенодефицита весьма разнообразны и малоспецифичны. Действительно, следует отметить появление целого разнообразия расстройств, захватывающие все стороны здоровья. У большинства мужчин на первый план начинают выходить мочеполовые расстройства (1). Для выявления симптомов андрогенодефицита в клинической практике используется большое количество всевозможных анкет и опросников. Наиболее широко используется шкала J.E.Morley и самоопросник AMS (2).

Медицина в XXI веке сделала стремительный шаг к продлению жизни мужчин, вместе с тем стало актуальным улучшение их качества жизни. По прогнозам экспертов ООН, к 2020г. количество лиц пожилого возраста будет составлять 20% от общего числа жителей планеты. С урологического подхода к улучшению качества жизни мужчин мы можем говорить тогда, когда будет сведено к минимуму число больных основными «недугами» мужчин старшего возраста: расстройствами мочеиспускания и эректильной дисфункцией. Ни один современный конгресс, конференция не обходится без изучения распространенности, диагностики, лечения или взаимосвязи этих заболеваний (3). По данным различных авторов, частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет возраста варьирует от 7% до 52% (4,5,6,7). Столь значительные отличия в показателях демонстрируют отсутствие четких диагностических критериев.

Несмотря на достаточно хорошо изученные в настоящее время вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения возрастного гипогонадизма мужчин остается множество вопросов, требующих дальнейшего изучения этой проблемы. Наибольший вклад в изучение андрогенодефицита внесли исследования зарубежных авторов, имеющих в этой отрасти лучшие достижение. Это и послужило основополагающим поводом для проведения данной работы, на примере дагестанского исследования, как субъекта России.

Цель исследования. Определить распространенность симптомов андрогенодефицита в мужской популяции России на примере дагестанской популяции и наличие связи с расстройствами мочеиспускания, эректильной дисфункцией, и рядом социальных и иных признаков.

Материалы и методы. В основу работы на первоначальном этапе было положено проведенное нами популяционное исследование. В исследовании приняло участие 780 мужчин в возрасте от 30 до 82 лет (средний возраст 48,3). Всем мужчинам предлагалось анонимное заполнение шкалы AMS, шкалы суммарной оценки заболеваний простатыI-PSS, международного индекса эректильной функции IIEF. Кроме того, анкеты были дополнены вопросами, включающими в себя возраст, образование, употребление алкоголя, курение, сопутствующие заболевания, оценку сексуальной активности, количество фрикций до наступления эякуляции, возраст начала половой жизни и максимальный эксцесс в возрасте 25-30 лет. Все респонденты были разделены на V групп: I группа (от 30 до 39 лет) составила 225 человек (28, 85%), II группа (от 40 до 49 лет)-220 человек (28, 2%), III группа (от 50 до 59 лет)-189 человек (24, 23%), IV группа (от 60 до 69 лет)-107 человек (13, 72) и V группа (старше 70 лет)-39 человек (5%).

Анкетирование проводилось в случайном порядке на заводах, школах, предприятиях. В исследуемую когорту не включались пациенты, находящиеся на стационарном лечении. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003.

Результаты и их обсуждение. В результате анализа полученных данных мы установили, что распространенность симптомов андрогенодефицита в Дагестане составила 51,15 %. На рисунке 1 отображена зависимость суммарного балла AMS от возраста в виде графика. Ожидаемо с возрастом увеличивается частота и интенсивность симптомов шкалы.

Рис 1. Зависимость от возраста суммарного балла AMS (r – коэф. корреляции Пирсона, p – значимость коэф. корреляции) коэф. корреляции может менятся от -1 до +1, но принимать во внимание его следует только при значении p<0.05

Так, если в I возрастной группе (от 30 до 39 лет) мы встретились с симптомами андрогенодефицита в 30,2 %, то в самой возрастной, V группе, от 70 лет и старше, мы обнаружили у 79,5% мужчин (таблица 1).

Таблица 1. Средние баллы AMS в группах и их соотношение (N=780)

Как известно, симптомы андрогенодефицита весьма многообразны и могут включать в себя 3 крупных симптомокомплекса: психологический, соматический и сексологический. Проведенный статистический анализ позволил определить степень вклада в развитие отдельных симптомов гипогонадизма. Наибольшая частота признаков андрогенодефицита была продемонстрирована в виде сексологических симптомов, которые включают в себя: снижение способности и частоты сексуальных отношений, снижение частоты наступления утренних эрекций, снижение сексуального желания. В меньшей степени: ухудшение общего самочувствия, снижение мышечной силы, уменьшение роста бороды (таблица 2). С точки зрения специальности урологов и андрологов именно проблемы в сексуальной сфере имеют наибольшее практическое значение в проблеме андрогенодефицита у мужчин.

Таблица 2. Величины коэффициента корреляции по Спирмену между возрастом и различными показателями, оцениваемых в AMS опроснике симптомов у мужчин

Андрогенодефицит по праву можно считать спутником старения мужчины. Также, безусловно, с возрастом увеличивается частота и выраженность расстройств половой функции и мочеиспускания. В связи с чем, следующим этапом нашего популяционного исследования было определение связи симптомов андрогенодефицита с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункции (таблица 3).

Таблица 3. Взаимосвязь симптомов андрогенодефицита с расстройствами мочеиспускания и эректильной дисфункцией (N=780)

Итак, мужчин, имеющих совокупность симптомов андрогенодефицита и расстройства мочеиспускания, мы имели их в 14,5% случаев всей когорты. Если в возрастной группе 30-39 лет мы встретили в 3,1% случаев, то в группе старше 70 лет у 46,2% мужчин. Как видно, их количество возросло в 15 раз!

Анализ мужчин с симптомами андрогенодефицита и эректильной дисфункцией выявил их в 26,4% случаев, причем количество их возросло с 8,4% в I возрастной группе до 71,8% мужчин в V возрастной группе (старше 70 лет), что может свидетельствовать о тесной связи этих симптомокомплексов.

В завершение этого этапа исследования мы проанализировали процентное соотношение в когорте исследуемых мужчин, имеющих все 3 симптомокомплекса (андрогенодефицит, расстройства мочеиспускания, эректильная дисфункция). Во всей популяционной группе мы отметили их у 9,5% мужчин. Здесь количество мужчин возросло с 2,7% в группе 30-39 лет до 43,6% в группе старше 70 лет, что указывает на их увеличение практически в 20 раз!

Анализ развития симптомов андрогенодефицита с вопросами собственной анкеты показал отсутствие связи с образованием, курением, возрастом начала половой жизни и количеством половых актов подряд в возрасте до 30 лет. В большей степени отмечена связь с самостоятельной сексуальной оценкой половой жизни мужчин. Отмечена слабая связь с употреблением алкоголя. Проведение анализа связи симптомов андрогенодефицита с хроническими заболеваниями было затруднено в связи с малым количеством таких пациентов и отсутствием поставленной цели.

Полученный статистический материал позволил нам провести изучения дополнительных корреляций. Если еще 15-20 лет назад связь эректильной дисфункции с нарушенным мочеиспусканием широко обсуждалась и предполагалась, то в настоящее время связь неоспорима. Набранный статистический материал позволил нам провести анализ распространенности эректильной дисфункции, симптомов нижних мочевых путей, а также их соотношение между собой (таблица 4).

Таблица 4. Соотношение расстройств мочеиспускания с эректильной дисфункцией в группах

В целом, во всей когорте, 780 респондентов, средний балл составил 24,9.

Из них ЭД отсутствует у 483 респондентов, составляет 61,92% от общего количества респондентов.

ЭД л?гкой степени тяжести у 233 респондента, составляет 29,87% от общего количества респондентов.

ЭД средней степени тяжести у 26 респондентов, составляет 3,33% от общего количества респондентов.

ЭД тяжелой степени у 38 респондента, составляет 4,88% от общего количества респондентов.

В таблице 5 показана значимость эректильной функции для различных возрастных групп. Как видно, различия между всеми возрастными группами являются высокозначимыми (p<0,001).

Таблица 5. Значимость различий показателей для различных возрастных групп

Условные обозначения: p1-2 – значимость различий между 1 и 2 возрастной группами, p1-3 – значимость различий между 1 и 3 возрастной группами … и т.д.

Итак, во всей когорте исследуемых, мы встретились с эректильной дисфункцией различной степени тяжести у 38,1% мужчин. Причем, если в самой молодой возрастной группе 30-39 лет мы встретились у 16,9 %, то в самой старшей группе (старше 70 лет) у 92,3% мужчин. Все пациенты с эректильной дисфункции были разделены по степени тяжести нарушений. Так вот, большую часть их составили мужчины с нарушениями легкой степени тяжести 78,5%, эректильную дисфункцию тяжелой степени тяжести мы встретили больше, чем средней степени, соответственно у 12,8% и 8,8%. Корреляционный анализ показал, что различия между всеми возрастными группами являются высокозначимыми (p<0.001).

Как известно международный индекс эректильной функции позволяет определить не только отклонения эректильной функции, а также удовлетворенность сексуальной жизнью, оргазмическую функцию, сексуальное желание и общую удовлетворенность. В связи с этим, было проведено изучение корреляционных связей эректильной функции с другими показателями шкалы IIEF между изучаемыми параметрами (Таблица 6). Как выяснилось, все изучаемые показатели достаточно тесно связаны между собой. Наибольшая связь эректильной функции отмечена с удовлетворенностью сексуальной жизнью (коэффициент Спирмена 0,68), в меньшей степени оргазмическая функция и либидо (коэффициент Спирмена соответственно 0,62 и о,61).

Таблица 6. Корреляционная связь эректильной функции с другими показателями шкалы IIEF

В проведенном когортном исследовании с симптомами нижних мочевых путей различной умеренной и выраженной степени тяжести мы встретились в 22,4% случаев. Причем, если в I возрастной группе их 9,8%, то число это возрастает до 51,3% в V возрастной группе. Во всей когорте исследуемых мужчин с легкими симптомами расстройств мочеиспускания было 77,56%, с умеренными и тяжелыми симптомами мы встретились в 19,23% и 3,2% случаев соответственно.

Таблица 7

Следующей задачей, поставленной нами, было определение вклада в развитие симптомов отдельных вопросов шкалы суммарной оценки заболеваний простаты (I-PSS). Проведенный статистический анализ позволил установить, что наибольший вклад в величину баллов I-PSS, вносят вопросы шкалы №5 (В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор струи мочи?) и №7 (В течение последнего месяца часто Вам приходилось вставать ночью, что бы помочиться?). Соответственно в самой меньшей степени имели отношение вопросы №3 (В течение последнего месяца как часто мочеиспускание было с перерывами?) и №6 (В течение последнего месяца часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание?) (Таблица 8).

Таблица 8. Симптомы мочеиспускания в зависимости от возраста

Вполне ожидаемо отмечена тесная корреляционная связь величины балла IPSS с индексом качества жизни (r=0,67) и возрастными группами (r=0,40). В меньшей степени отмечена связь расстройств мочеиспускания с эректильной функцией (r=-0,25), удовлетворенностью сексуальной жизнью (r=-0,23) и оргазмической функцией (r=-0,23). В свою очередь не отмечено связи симптомов нижних мочевых путей с курением, уровнем образования, возрастом начала половой жизни и максимальным эксцессом в возрасте до 30 лет (Таблица 9).

Совокупность симптомов нижних мочевых путей и эректильной дисфункции, выявлена в 11,9% случаев. Причем, в первой возрастной группе (30-39 лет) мы встретили всего 6 случаев, что составило 2,7%, а в возрастной группе старше 70 лет – 48,7%. Как видно, в возрасте старше 70 лет их количество возрастает почти в 20 раз и практически каждый второй мужчина страдает обоими состояниями одновременно. Статистический анализ подтвердил эти данные, и в первой и во второй возрастной группе практически не выявил связей этих симптомокомплексов. Связь начинает прослеживаться в III, IV и V возрастной группах, то есть у мужчин старше 50 лет.

Таблица 9. Величины коэффициента корреляции по Спирмену между величиной Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS) у мужчин и другими показателями

Подводя итог результатов исследования, мы убедились в актуальности проблемы андрогенодефицита. Ее распространенность, тесная связь с эректильной дисфункцией, симптомами нижних мочевых путей диктует необходимость в поиске новых и современных методов диагностике и лечения.

Таблица 10. Соотношение расстройств мочеиспускания с эректильной дисфункцией в группах

Выводы. К сожалению, на практике мы часто видим, что врачами недооценена важность применения опросников и шкал, которых у современного врача в арсенале достаточно. Дополнительно может быть использована собственная анкета, упрощающая сбор анамнеза. Она позволяет пациентам внимательно и вдумчиво разобраться в своих жалобах и дать наиболее точный ответ.

1. Опросник AMS является важным источником информации для исследователей с целью выявления симптомов андрогенодефицита, так как понятен и интересен для респондентов. Результаты анкеты позволяют определять и, что очень важно, качественно оценивать результаты терапии. Следовательно, его необходимо использовать как для диагностики, так и для оценки динамики симптомов и качества проводимой терапии. Наибольшие затруднения у респондентов возникали с заполнением шкалы IIEF.

2. Распространенность симптомов андрогенодефицита у мужчин в Дагестане старше 30 лет составляет 51,15%. Выраженность симптомов андрогенодефицита тесно коррелирует с возрастом, бóльшая тяжесть симптомов характерна для мужчин старше 50 лет. Наибольший вклад в развитие симптомов андрогенодефицита вносят нарушения в половой сфере мужчин. Не определена связь симптомов андрогенодефицита с образованием, вредными привычками, сексуальным анамнезом.

3. Корреляционный анализ установил достоверные прямые связи между симптомами андрогенодефицита, симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией. Каждый 5 мужчина в популяции отмечает расстройства мочеиспускания, каждый 3 мужчина имеет нарушения эректильной функции средней и тяжелой степени тяжести и каждый 8-9 отмечает сочетание обоих расстройств.

Литература

1. Каррузерс, М. Революция тестостерона / М. Каррузерс, М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2005. 224с.

2. Калинченко, С.Ю. Практическая андрология / С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков. – М.: Практическая медицина,2009. – 399с.

3. Коган, М. И. Соотношение и взаимосвязь эректильной функции и нарушений мочеиспускания в мужской популяции Дагестана. / Коган М. И., Савзиханов Р.Т. // Материалы российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». – Саратов: Издательство СГМУ, 2009.С. 480-481.

4. Верткин, А.Л. Приобретенный возрастной дефицит андрогенов / А.Л. Верткин, С.Ю. Калинченко // Медицинская газета. 2006.-№17. – стр. 2-3.

5. Kaufman, J.M. Declining gonadal function in elderly men / J.M. Kaufman, A. Vermeulen // BaillieresClinEndocrinolMetab. – 1997. – Vol. 11. – P. 289–309.

6. Bagatell, C.J Drug therapy: androgens in men – uses and abuses / C.J. Bagatell, W.J. Bremner // N Engl J Med. – 1996. – Vol.334. – P.707 – 714.

7. Jockenhovel, F. Male hypogonadism. Bremen: UNI–MED Vergal , 2004

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №1 2016, стр. 38-51