Открывая работу Московской урологической школы, прошедшей 18–19 ноября, заведующий кафедрой урологии МГМСУ, профессор, главный внештатный специалист-уролог Минздрава РФ, академик РАН, д.м.н. Дмитрий Юрьевич Пушкарь напомнил, что, несмотря на режим on-line, мероприятие представляет собой успешный образовательный проект, основанный на клинических рекомендациях, использует европейские методы преподавания и решает задачу стандартизации знаний урологов. Также профессор Д.Ю. Пушкарь выразил надежду на то, что весенние сессии Школы пройдут в режиме живого присутствия участников.

Врамках сессии, посвященной проблемам мочевой инфекции, врач-уролог, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Михаил Юрьевич Гвоздев рассказал о вариантах лечения пациенток с посткоитальным циститом. Давая определение этому заболеванию, докладчик отметил, что оно представляет собой рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей, при которой происходит не менее трех эпизодов в течение года или двух эпизодов в течение 6 месяцев. «До 60% пациенток с хроническим циститом отмечают развитие симптомов заболевания после полового акта, у 75–90% сексуально активных женщин половой акт является причиной развития цистита, при этом 80% женщин, страдающих хроническим циститом, имеют сексуальную дисфункцию, – отметил докладчик. – Все это диктует иной подход к диагностике и лечению пациенток с посткоитальным циститом». 

Среди факторов риска развития посткоитального цистита докладчик назвал наличие инфекции мочевыводящих путей у девушек до 15 лет, наличие новых или множественных сексуальных партнеров, использование спермицидов, число половых актов, превышающих 3 раза в неделю у женщин в пременопаузе, а также генитоуринарный синдром. Но действительно ли анатомические особенности (гипоспадия, влагалищная эктопия, гипермобильность уретры за счет уретро-гименальных спаек) являются факторами риска посткоитального цистита? Отвечая на этот вопрос, профессор М.Ю. Гвоздев сказал: «В одном из исследований, проведенных греческими коллегами в 2018 г., были представлены следующие данные: уретро-влагалищное расстояние у пациенток, страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей, является статистически значимо меньшим (среднее расстояние – 16 мм), чем у здоровых пациенток (21 мм). Также в уретро-анальном расстоянии можно отметить значимое расхождение (51 мм против 59 мм соответственно). Эти данные греческих исследователей были подтверждены и нашей работой, проведенной в 2012 г. на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, где мы с коллегами сравнивали клиторо-уретральное расстояние у пациенток с посткоитальным циститом и у здоровых женщин. Поэтому сегодня можно утверждать, что эти анатомические особенности являются факторами, которые предрасполагают к развитию посткоитального цистита. Диагностика посткоитального цистита довольно проста: гипермобильность уретры определяют с помощью специальной пробы Хиршхорна». 

Далее докладчик сообщил, что в 1997–1998 гг. командой российских урологов был предложен способ транспозиции наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин. Он отметил, что результаты применения этого способа были неплохими (65–70% положительных результатов), однако полностью проблему посткоитального цистита он не решил. Кроме того, при попытках усовершенствовать методику произошло резкое увеличение числа операций по транспозиции отверстия мочеиспускательного канала, которые привели к новым осложнениям, не встречавшимся раньше (уретро-влагалищные свищи, деструкции уретры). Причем, все пациентки, пострадавшие от осложнений, были сексуально активными женщинами репродуктивного возраста, которым проблемы, связанные с посткоитальным циститом, не позволяли забеременеть. «Если говорить об инъекционных техниках транспозиции уретры, то они (как и операции по транспозиции) не имеют под собой никакой доказательной базы при лечении пациенток с посткоитальным циститом, и в клинических рекомендациях нет одобрения по использованию этих методов для больных данной категории», – подчеркнул профессор М.Ю. Гвоздев. 

Обратившись к новейшим клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом РФ в мае 2021 г, докладчик отметил, что в них в качестве профилактических мер при цистите у женщин упоминаются растительные препараты, иммунопрофилактика, а также инстилляции стерильного вязкоэластичного протектора на основе гиалуроновой кислоты. «Если же обратиться к неантимикробной профилактике рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, то в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов упоминаются следующие меры: изменение образа жизни, иммуноактивная профилактика, профилактика пробиотиками (штаммы лактобактерий), препараты клюквы, D-манноза, внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата. В отношении изменения образа жизни пациенткам с посткоитальным циститом не рекомендуется использовать мыло с парфюмерными отдушками, не терпеть и мочиться по позыву, не торопиться во время мочеиспускания, полностью опорожняя мочевой пузырь, не носить синтетическое нижнее белье, не злоупотреблять алкоголем и сладким, не использовать презервативы и диафрагмы со спермицидами. Женщинам рекомендуется соблюдать несколько повышенный водный питьевой режим, мочиться регулярно в течение дня, соблюдать гигиену половых органов, подмываться спереди назад, принимать душ до и после полового акта, обязательно мочиться после полового акта, регулярно менять гигиенические прокладки. Порой этих мер бывает достаточно, чтобы предотвратить рецидив. Также следует отметить, что пациентки с посткоитальным циститом нуждаются в психологической поддержке, т.к. у них часто встречаются различные психосоматические расстройства вследствие хронического течения заболевания и низкой эффективности методов лечения». В качестве препаратов, снижающих тревожность, увеличивающих адаптогенную активность и антистрессовое действие, улучшающих качество жизни пациенток, докладчик рекомендовал использовать препараты без миорелаксирующего эффекта, угнетения сократительной деятельности миокарда, подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия, привыкания и синдрома отмены. 

Говоря об антибиотикопрофилактике посткоитального цистита, профессор М.Ю. Гвоздев снова обратился к российским клиническим рекомендациям: «В них говорится об антибиотикопрофилактике посткоитального цистита нитрофурантоином 50 мг 1 раз в сутки до или после полового акта при неэффективности прочих, неантибактериальных методов. В английских и европейских рекомендациях можно увидеть тот же препарат (хотя на первом месте в них находится препарат триметоприм, который не используется в России в связи с высокой антибиотикорезистентностью к нему и низкой эффективностью), но в дозировке 100 мг. Во всех упомянутых документах антибиотикопрофилактика посткоитального цистита рекомендована только в случаях, когда другие методики (и в первую очередь поведенческая терапия) неэффективны. При этом отмечается, что нитрофурантоин обладает природной активностью к основным возбудителям мочевой инфекции. В исследованиях было показано, что чувствительность кишечной палочки у взрослых пациенток с внебольничными инфекциями наиболее высока к нитрофурантоину. У нитрофурантоина особый механизм действия, при котором происходит одновременное подавление синтеза белков, метаболизма аэробной энергии, синтеза ДНК, РНК и клеточной оболочки. Кроме того, ВОЗ относит нитрофурантоин к первому классу экологической безопасности. По этой причине препараты на основе нитрофурантоина включены в федеральные клинические рекомендации по лечению пациенток с инфекциями мочевыводящих путей и могут широко использоваться в клинической практике». 

Завершая свой доклад, профессор М.Ю. Гвоздев подчеркнул: «Каждая пациента требует особого подхода, но снова напоминаю о том, что доказательной базы эффективности оперативных методик при посткоитальном цистите сегодня не существует. При этом ежедневно нам приходится бороться с новыми осложнениями, возникающими у больных. Урологам стоит понять, что все пациентки с посткоитальным циститом нуждаются в лечении мочевой инфекции и посткоитальной профилактике препаратами нитрофурантоина, и это является одним из основных направлений лечения».